Эпилепсия и беременность: планирование ребенка, ведение женщины, роды

Скачать PDF ЭПИЛЕПСИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: КОНСУЛЬТИРОВАЛИ ЛИ ВЫ ПАЦИЕНТОК? Эпилепсия – СЕРЬЕЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ) СЧИТАЕТ ЭПИЛЕПСИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ1

Ухудшение качества жизни и инвалидность, обусловленные эпилепсией, представляют собой ОГРОМНОЕ БРЕМЯ не только для лиц, страдающих эпилепсией, но ТАКЖЕ ДЛЯ ИХ СЕМЕЙ и косвенно для общества4.

Риск преждевременной смерти у пациентов с эпилепсией почти в 3 раза ВЫШЕ, чем в общей популяции3.

Скачать PDF БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ ВЛЕЧЕТ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ РИСКИ КАК ДЛЯ МАТЕРИ, ТАК И ДЛЯ РЕБЕНКА3,5

• Изменения в организме при беременности (физиологические, эндокринные и психологические) могут способствовать усугублению судорожных приступов6
• Физиологические изменения во время беременности могут привести:
• • к изменениям фармакокинетики лекарственных препаратов, в том числе к увеличению их объема распределения;
• • к повышению почечного клиренса и индуцированию печеночного метаболизма, затрудняя контроль приступов5

Приступы могут стать причиной несчастных случаев и травм у матери: падений, ожогов и других различных повреждений5

РИСК СМЕРТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ ДО 10 раз ВЫШЕ, ЧЕМ В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ7 Основной причиной материнской смертности у женщин с эпилепсией являются приступы3 Контроль приступов менее вероятен при отсутствии лечения эпилепсии в период беременности5

Приступы у матери также повышают риск развития осложнений, таких как:

отслойка плаценты5, самопроизвольный выкидыш5, преждевременные роды и родоразрешение5

1. Лекарственные средства, используемые для лечения эпилепсии, могут нанести вред вашему будущему ребенку.
2. Эти риски включают3: • негативное влияние на рост плода;
3. • неблагоприятное влияние на нейрокогнитивное и поведенческое развитие3;

• повышенный риск возникновения серьезных врожденных пороков развития3. Этот риск наиболее высок при внутриутробной экспозиции в 1-м триместре беременности8.

При правильном лечении связанные с эпилепсией риски для матери и ребенка во время беременности могут быть сведены к минимуму3,9 Скачать PDF КРАЙНЕ ВАЖНО ЗАБЛАГОВРЕМЕННО

Женщины с запланированной беременностью имеют более низкую частоту эпилептических приступов в период беременности по сравнению с женщинами с незапланированной беременностью3

• Частота возникновения судорожных приступов во время беременности в группе женщин с незапланированной беременностью значимо более высока по сравнению с таковой в группе запланированной беременности (35% против 16%)10

Исследование, проведенное в 2019 году в рамках Регистра контроля рождаемости при эпилепсии в США, продемонстрировало, что незапланированные беременности несут в 2 раза более высокий риск спонтанной гибели плода по сравнению с запланированными беременностями2

Прекращение или изменение антиэпилептической терапии всегда следует проводить под наблюдением медицинского специалиста1

Консультации с врачом до планируемой беременности имеют важное значение для обеспечения того, чтобы женщина вступила в беременность с наиболее подходящим антиэпилептическим препаратом (АЭП), как эффективным, так и безопасным для плода3

Планирование беременности является ключом к поддержанию баланса между контролем приступов и снижением риска для матери и младенца3,5,9,12

Проконсультируйте свою пациентку, чтобы она могла заранее запланировать беременность Скачать PDF ЭПИЛЕПСИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: КОНСУЛЬТИРОВАЛИ ЛИ ВЫ ПАЦИЕНТОК?

Беременность у женщин с эпилепсией может протекать безопасно и без осложнений, тем не менее существуют определенные риски, которые могут потребовать тщательного контроля2

Наверх

Беременность и эпилепсия: приступы и как их минимизировать

Эпилепсия – одно из самых распространенных неврологических заболеваний, которое диагностируется среди женщин детородного возраста.

В Соединенных Штатах Америки зарегистрировали более миллиона женщин с эпилепсией в репродуктивном периоде. Ежегодно в перинатальных центрах рождается более 24 000 детей с таким же диагнозом, а именно – до пяти детей на тысячу родов.

Беременные женщины с эпилепсией в основном чувствуют себя нормально, редко возникают специфические жалобы.

Большинство пациенток рожает здоровых детей, беременность не влияет на течение болезни и на изменение симптоматики. Частота приступов остается прежней.

Для минимизации риска появления осложнений при беременности подбирается индивидуальная схема лечения для каждой больной.

Персонифицированная терапия, подобранная для женщины в этот период, не только улучшит прогноз для матери, но и снизит риск формирования болезни и у будущего ребенка.

Частота приступов во время беременности

Согласно медицинской статистике, у многих женщин частота приступов при беременности остается прежней либо снижается. Период вынашивания ребенка никак не влияет на появление новых признаков эпилепсии или на усугубление состояния роженицы. Увеличение приступов наблюдается до 30% случаев в первом или третьем триместре беременности, в которых организм более подвержен изменениям.

Невозможно прогнозировать изменение частоты приступов исходя из анамнеза больной. Длительность течения патологии и учащение приступов при предыдущей беременности также никак не влияет на состояние женщины на данный момент. Ситуация может измениться в любой момент.

У некоторых пациенток наблюдается катамениальная эпилепсия. При таком диагнозе у женщин возникают или учащаются приступы при определенных фазах менструального цикла.

Даже при такой форме болезни прогнозировать учащение эпилептических приступов при беременности невозможно.

На учащение припадков влияют следующие факторы:

• нервное напряжение или эмоциональные перепады;
• нарушенный водно-солевой обмен;
• нарушенный гормональный фон или изменение гормонального фона;
• снижение уровня антиэпилептических лекарственных средств в крови.

Будущей матери рекомендовано следить за качеством сна и за соблюдением назначенного курса лечения. При появлении частой сонливости либо бессонницы следует в обязательном порядке обратиться к лечащему врачу.

Корректировать лечение самостоятельно категорически запрещено. В течение всей беременности пациентка обязана посещать эпилептолога, который будет контролировать состояние, следить за изменениями.

Только в таком случае можно предотвратить появление осложнений и риск врожденных аномалий плода.

Риск аномалии плода в результате развития приступов и приема антиэпилептических препаратов

При наличии приступов у беременной женщины возникает риск. Риск влечет за собой прием антиэпилептических препаратов, которые влияют на работу внутренних органов.

Некоторые препараты и вовсе запрещены для беременных женщин и для лактационного периода. Вероятность риска при приступе зависит от типа припадка. Фокальные приступы не несут никакой опасности.

Если речь идет о генерализованных тонико-клонических приступах, риск повышается и для здоровья будущей матери, и для ребенка.

Негативное воздействие возникает при травмах, полученных в результате ожога или падения с высоты. В таких ситуациях повышается риск преждевременных родов, аномалии плода, выкидыша, подавленного сердечного ритма у плода.

Медицинские работники утверждают, что контроль приступов крайне необходим, особенно в период беременности. По мнению эпилептологов, риск для здоровья при появлении приступов более опасен, чем риск приема антиэпилептических препаратов.

Если появились побочные эффекты при приеме лекарств, возможно минимизирование приема, либо отказ от такого лечения. Предусмотреть появление приступов невозможно.

Применение антиэпилептических препаратов во время беременности без ведома врача нередко приводит к формированию врожденных аномалий или дефектов развития. Врожденные мальформации у младенцев диагностируются лишь в 3% случаев.

Такие аномальные изменения тяжело предотвратить или спрогнозировать. У беременных женщин, которые страдают эпилепсией, риск рождения младенца с дефектом развития увеличивается вдвое до 6%.

В целом согласно медицинской статистике, таких случаев регистрируют немного.

https://www.youtube.com/watch?v=OV3J-mRvDAc\u0026t=1247s

Риск заметно повышается в том случае, если проводится политерапия. Речь идет о приеме нескольких лекарственных препаратов и, при этом, доза повышена. Немалое значение имеет генетическая предрасположенность. Если при предыдущей беременности либо в семейном анамнезе были диагностированы дефекты развития, повышается риск патологии и при текущей беременности.

Выделяют такие мальформации, которые наблюдаются чаще всего:

• заячья губа;
• порок сердца;
• дефект мочеполовой системы;
• волчья пасть;

Некоторые из вышеперечисленных мальформаций лечатся хирургическим путем и устраняются навсегда. Речь идет о внешних патологиях. Информации о безопасности антиэпилептических препаратов мало, так как каждый организм индивидуален.

Если одной пациентке средство может помочь и минимизировать риск осложнений, то у другой наблюдаются серьезные побочные эффекты.

Медицинские работники отдают предпочтение классическим антиэпилептическим препаратам, которые имеют минимум побочных эффектов.

Большинство антиэпилептических препаратов считаются безопасными и не несут никакой угрозы для здоровья матери и жизни ребенка. Однако некоторые лекарственные средства все же имеют специфический повышенный риск.

Например, «Вальпроат» при применении в первом триместре беременности в 2% случаях вызвав развитие дефектов нервной трубки.

Риск опасности уменьшается, если будущая мать принимает фолаты в период закрытия нервной трубки в первый месяц беременности.

Необходимо принимать фолаты ежедневно с момента зачатия ребенка. Препараты не будут иметь такой же эффект для больных с эпилепсией, однако значительно снизит риск развития врожденных патологий.

Большинство пациентов не догадываются о наступившей беременности до закрытия нервной трубки.

Ежедневное употребление витаминов, содержащих минимум 0,4 миллиграмма фолатов значительно улучшает прогнозы для женщин детородного возраста.

Употребление слениума и цинка на постоянной основе также принесет пользу для организма будущей матери и для ее ребенка. В последнем триместре беременности желательно употреблять витамин К1, чтобы предотвратить кровоизлияния у новорожденного, которые случаются иногда.

Стратегии для минимизации риска

Крайне важно, чтобы в период всей беременности будущая мать находилась под контролем квалифицированного врача. Медицинский работник будет давать женщине нужную и точную информацию касательно приема лекарственных препаратов, изменений образа жизни. Рекомендовано употреблять лекарства с самой низкой дозой антиэпилептического препарата. Тогда риск развития патологий будет минимизирован.

Монотерапия или прием одного лекарственного препарата, позволит снизить риск врожденных патологий и аномалий. Значительно уменьшатся побочные эффекты, лекарственные взаимодействия. Немалое значение играет комплаентность или отношения между врачом и пациенткой.

При беременности проводится постоянное наблюдение за уровнем препаратов в крови. Уровень эпилептических препаратов мониторят в период трех триместров и после рождения младенца. Согласно медицинской статистике, в период беременности уровень антиэпилептических препаратов снижается.

Поэтому доза приема подбирается для каждой пациентки по-разному.

Уровень препаратов в крови поднимается после родов, поэтому мониторинг за этим показателем необходим для предотвращения побочных эффектов. Акушер-гинеколог обязан осуществлять мониторинг состояния плода.

Для этого проводится ультразвуковая диагностика либо определяется материнский сывороточный альфа-фетопротеин.

Большинство женщин с эпилепсией рожают естественным путем, так как этот диагноз не относится к показаниям к кесарева сечению.

Антиэпилептические препараты проникают в грудное молоко, поэтому многие женщины отказываются от лактационного периода.

Медицинские работники утверждают, что в большинстве случаев грудное вскармливание не принесет ребенку опасности, так как в период беременности будущий плод уже был подвержен воздействию антиэпилептических препаратов. Абсолютное количество лекарственного препарата в молоке минимальное.

Прием антэпилептических препаратов сразу же после кормления ребенка рассчитан на минимизацию препарата при кормлении. Лактационный период имеет огромную ценность для ребенка и влияет на состояние иммунитета.

Для женщин с эпилепсией рекомендовано посещать врача перед зачатием ребенка и планировать беременность. Для этого проводится ряд диагностических исследований организма пациентки. На протяжении всей беременности ведется лекарственный мониторинг антиэпилептических препаратов в крови.

Внимание уделяется также полноценному сну, рациону будущей матери и отдыху. Проводится контроль набора веса, женщина в обязательном порядке принимает комплекс витаминов с фолатами в период беременности и после рождения ребенка.

При соблюдении всех правил, беременная сможет родить здорового и крепкого ребенка.

Эпилепсия при беременности

     Проспективные исследования за последние 10 лет выявили повышенный риск бесплодия у женщин, особенно получающих политерапию по поводу эпилепсии.

 Бесплодием страдают 7,1% женщин, не принимающих противоэпилептические препараты (AEDs), 31,8% женщин, получающих монотерапию, 40,7% принимающих два препарата и 60,3% принимающих три и более противоэпилептических препарата.

 Синдром поликистозных яичников (PCOS), особенно наблюдаемый после применения вальпроевой кислоты (VPA) у женщин в возрасте до 26 лет, может быть причиной проблем с фертильностью. В США примерно 1,5 млн женщин с эпилепсией находятся в детородном возрасте и рожают примерно 25 000 детей в год, то есть 3–5 детей на 1000 родившихся.

 Результаты, полученные Pennel et al. могут  указывать на то, что основные причины снижения рождаемости кажутся скорее социальными, чем биологическими. Эти авторы  оценили 197 женщин — 89 с эпилепсией и 108 в качестве контрольной группы.

 Среди женщин с эпилепсией беременность наступила у 60,7%, а среди контрольной группы — у 60,2% в течение 21 мес. По статистике 0,3–0,5% рожениц страдают эпилепсией. В Польше это затрагивает примерно 1800 женщин в год. Частота новых случаев эпилепсии, диагностированных у женщин детородного возраста, составляет 20-30/100 000/год.

 Как эпилепсия, так и проводимая фармакотерапия представляют повышенный риск для беременной женщины и плода. Этот более высокий риск для женщины с эпилепсией вызван физиологическими, метаболическими и гормональными изменениями, происходящими во время беременности, которые изменяют фармакокинетику препаратов и могут привести к судорогам. Это представляет как риск акушерских осложнений, так и угрозу аномального развития плода. 

    Риск для плода, вынашиваемого женщиной с эпилепсией, связан с тератогенным действием противоэплептических препаратов , приводящим к врожденным порокам развития и дисморфии, которые могут возникать в основном в первом триместре беременности, а также с дефицитом развития нервной системы и последующими и проблемами поведения , возникающими в результате гипоксии во время судорог. Планирование беременности является наиболее оптимальным и безопасным методом как для женщины, страдающей эпилепсией, так и для ее будущего ребенка. Это позволяет оптимизировать фармакотерапию, чтобы, с одной стороны, снизить риск аномалий развития плода, а с другой – лучше контролировать судорожные припадки во время беременности, что снижает риск последующих нарушений развития у ребенка. Однако исследования в США показывают, что 50% беременностей не планируются, а 40% пациенток с диагнозом эпилепсия не обращаются к врачу до наступления беременности. Хотя риск осложнений беременности у женщин с эпилепсией выше, чем у неэпилептических, более 90% беременностей протекают нормально, и эти женщины рожают здоровых детей. 

   Женщин детородного возраста с эпилепсией следует проинформировать о том, что эпилепсия не является противопоказанием к родам. Более 90% женщин с эпилепсией рожают здоровых детей. Беременность у женщин с эпилепсией, как уже упоминалось, должна быть запланирована, и женщина должна осознанно готовиться к беременности .

 Риск врожденных пороков развития у детей матерей, больных эпилепсией, зависит от вида вводимого препарата, количества препаратов и дозировки — он выше, чем в общей популяции, и достигает 3% у получающих карбамазепин (CBZ) или ламотриджин ( LTG); 7% для вальпроата (VPA); 15% у тех, кто получает два или более противоэпилептических препарата.

  Поскольку VPA является часто используемым противоэпилептическим средством, важно оценивать преимущества и риски его применения в каждом конкретном случае . Эпилепсия не является противопоказанием к естественным родам, эпидуральной анестезии во время родов или грудному вскармливанию.

 Женщины с эпилепсией, решившие не иметь детей, могут получить эффективную контрацепцию. 

   Оказание помощи женщинам с эпилепсией в предзачаточном периоде направлено на снижение риска аномалий развития плода и последующих нарушений развития ребенка за счет оптимизации фармакологического лечения и введения фолиевой добавки.

 Это также может обеспечить желаемый контроль судорог во время беременности. Важно разъяснить проблему пациентке и ее родственникам и подчеркнуть, что потенциальный тератогенный фактор, такой как применение антиэпилептические препараты , присутствует уже в первые дни после зачатия.

 Для снижения риска врожденных дефектов рекомендуется назначать самую низкую эффективную дозу наиболее подходящего противоэпилептического препарата, по крайней мере, до конца первого триместра беременности.

 Прекращение приема лекарств может быть рассмотрено у женщин после трехлетнего периода без приступов . 

   Беременные женщины, у которых за год до зачатия были приступы, нуждаются в усиленном наблюдении за лечением эпилепсии. Большинство женщин (67%) не имеют судорог во время беременности.

 От 74% до 92% женщин, у которых не было приступов в течение как минимум 9 месяцев до 1 года до беременности, не будут иметь приступов во время беременности.

 Данные EURAP (Европейского регистра противоэпилептических препаратов и беременности) показали, что у беременных с идиопатической генерализованной эпилепсией чаще отсутствуют приступы (74%), чем у беременных с фокальной эпилепсией (60%).  

    Первый эпилептический припадок может произойти в любой момент беременности.

 Это могут быть симптоматические судороги, возникающие в результате метаболических нарушений, низкого кровяного давления, эклампсии и других состояний, совпадающих с беременностью, таких как инфекции центральной нервной системы (ЦНС) или инсульты. Первый эпилептический припадок может возникнуть в любой момент беременности как следствие сосудистых мальформаций. 

Частота эпилептических приступов во время беременности 

     У большинства женщин с эпилепсией приступы во время беременности отсутствуют, тогда как у трети из них может наблюдаться увеличение числа эпилептических припадков, возникающих в этот период . Данные регистра эпилепсии беременных сообщают, что судороги не наблюдаются у 50–67% женщин.

 Исследование EURAP, охватывающее 42 страны и включающее 3784 беременных с эпилепсией, показало, что у 66,6% не было приступов, 58,2% получали LTG, 75% VPA, 67,35% CBZ и 73,4% фенобарбитал (PB) .

 Генерализованные тонико-клонические судороги чаще наблюдались при лечении LTG (21,1%), чем при лечении VPA (11,5%), CBZ (12,6%) или PB. 

Рекомендации периода до зачатия 

        Каждая женщина с эпилепсией в период преконцепции должна быть обеспечена исчерпывающей информацией о течении эпилепсии во время беременности. Если лечение противоэпилептическими препаратами необходимо, по возможности следует использовать монотерапию. Если необходимо сменить антиэпилептические препараты , это следует сделать до беременности.

 Женщина, планирующая беременность, должна принимать фолиевую кислоту (5 мг/сут) до и на ранних сроках беременности. Женщины, принимающие противоэпилептические препараты, индуцирующие ферменты печени, могут получать витамин К в течение последнего периода беременности.

 Обо всех беременностях женщин с эпилепсией следует сообщать в соответствующий регистр эпилепсии и беременности. 

Лечение эпилепсии во время беременности 

      При планируемой беременности судорожные припадки встречаются реже, лечение чаще проводится одним препаратом, реже используется вальпроевая кислота.

  Возникновение не менее двух эпилептических припадков впервые в жизни или рецидив эпилептических припадков после длительного перерыва является показанием к началу терапии противоэпилептическими препаратами во время беременности.

 Если до беременности эпилептические припадки были редкостью, дозу противоэпилептического препарата можно уменьшить. Однако если во время беременности частота приступов возросла, необходимо увеличить дозу препарата.

 Увеличение частоты эпилептических припадков может быть связано с тем, что во время беременности увеличивается объем плазмы, изменяется связывание лекарств с белками плазмы, а также изменяется клиренс AEDs, что может снижать их биодоступность. Поэтому рекомендуется определять уровни концентрации AEDs в сыворотке крови во время беременности. 

     Во время беременности концентрация АEDs в сыворотке имеет тенденцию к снижению в разной степени.

 Она составляет 50–60 % от уровня до беременности для LTG, леветирацетама (LEV) — 40–60 %, окскарбазепина (OXC) — 30–40 %, топирамата (TPM) — 30–40 % и зонисамида (ZSM). ) — 20–40 %.

 Большинству женщин, принимающих LTG или LEV во время беременности, может потребоваться повышенная доза препарата. 

    Помимо фармакокинетических факторов, физиологические факторы (например, лишение или нарушение сна, тошнота, рвота, никтурия), метаболические факторы (повышенная задержка натрия и воды), гормональные факторы (изменения уровня эстрогена и прогестерона, повышение уровня гонадотропина в первом триместре беременности) и психологические факторы (стресс, тревога, боязнь неблагоприятного воздействия лекарств на ребенка, несоблюдение рекомендаций) также способствуют увеличению частоты эпилептических припадков у беременных. Количество эпилептических припадков, имевших место до беременности, может свидетельствовать о трудностях контроля над приступами во время беременности. Возникновение судорог за месяц до беременности увеличивает риск судорог во время беременности в 15 раз.  Одним из последствий эпилептических припадков во время беременности может быть преждевременная отслойка плаценты или гипоксия плода. 

Тератогенность антиэпилептических препаратов

Если женщины с эпилепсией должны получать противоэпилептические препараты во время беременности, для матери и ее ребенка безопаснее использовать противоэпилептические препараты с низкой тератогенностью и в минимально возможных эффективных дозах.

 Риск врожденных пороков развития у детей женщин с эпилепсией, не применяющих антиэпилептические препараты , находится в диапазоне 1,1–3,3% и аналогичен риску пороков развития в общей популяции (2,1–2,9%).

 Риск врожденных дефектов у детей женщин, страдающих эпилепсией и применяющих антиэпилептические препараты , составляет 4-9% и увеличивается при лечении вальпроатами и политерапии. 

    Сообщалось, что монотерапия более новыми противоэпилептическими препаратами, такими как LEV , LTG , OXC и ZSM , относительно безопасна для беременных женщин. LEV и LTG считаются безопасными для беременных, и их использование не было связано с повышенным риском врожденных дефектов по сравнению с контрольной группой.

 В настоящее время еще недостаточно данных (небольшое число обследованных беременных женщин) для оценки риска врожденных дефектов для других противоэпилептических препаратов, используемых в монотерапии, таких как габапентин (GBP), лакозамид (LCM), OXC, прегабалин (PGB) или ТPМ .

 Однако текущие данные об использовании противоэпилептических препаратов нового поколения, хотя и ограниченные, указывают на более благоприятный профиль безопасности и более низкий тератогенный риск, чем у старых препаратов . Частота пороков развития у детей матерей, получавших AEDs, зависит не только от типа AEDs, но и от его дозы.

 Риск дефекта увеличивается с более высокими дозами препарата. Регистр EURAP оценивал частоту врожденных пороков развития, проявляющихся до 1-месячного возраста, а затем диагностированных позже, до 1-летнего возраста. 

  Механизмы врожденных пороков развития плода включают: превращение противоэпилептических препаратов в токсичные, нестабильные метаболиты и дефицит фолиевой кислоты с последующим повышением уровня гомоцистеина .

 Использование нескольких противоэпилептических препаратов увеличивает риск более тяжелых врожденных дефектов у плода. В зависимости от комбинации противоэпилептических препаратов возможные тератогенные эффекты могут различаться.

 Наблюдения показывают более высокий риск врожденных дефектов при политерапии, сочетающей противоэпилептические препараты с VPA. Комбинации с LEV или LTG кажутся более безопасными. 

  Наиболее часто сообщаемыми врожденными пороками развития у детей женщин, использующих противоэпилептические препараты, являются: расщелина неба, дефекты нервной трубки, аномалии скелета и врожденные пороки сердца и мочевыводящих путей. 

Эпилепсия и беременность

Является ли диагноз эпилепсия абсолютным противопоказанием к планированию беременности? Каким образом нужно готовиться к предстоящей беременности и родам? Каков риск наследования эпилепсии? Эти и другие вопросы часто задают пациентки планирующие беременность на приеме у врача-эпилептолога. Предлагаю Вам совместно рассмотреть основные аспекты данной проблемы.

Важно помнить, что подготовка к беременности не должна откладываться на последний момент, и о своем состоянии и здоровье будущего малыша лучше всего позаботиться заранее.

Эпилепсия не является противопоказанием для беременности. Беременность противопоказана только у женщин с неконтролируемым течением данного заболевания: есть генерализованные приступы, несмотря на прием антиэпилептических препаратов (АЭП); есть выраженные психические нарушения.

Если вы приняли решение забеременеть необходимо пройти так называемую прегравидарную подготовку (от лат. gravido-беременность). Необходимо сообщить о своем решении лечащему врачу-эпилептологу и проконсультироваться у акушера-гинеколога.

Целесообразно в этот период начать прием фолиевой кислоты в дозе не менее 4 -5 мг в день 3-4 месяца до предполагаемой беременности. В некоторых случаях возможно наступление нежелательной беременности у пациенток принимающих АЭП.

Это может быть связано с ускорением выведения противозачаточных препаратов некоторыми АЭП. В 8-12% случаев совместного приема этих фармакологических групп есть риск нежелательной беременности. Однако, существует обратный эффект от приема гормональных контрацептивов.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты могут приводить к снижению или повышению концентрации АЭП, и как следствие, провокации приступов или симптомы интоксикации.

План прегравидарной подготовки определяется для каждой женщины индивидуально, исходя из анамнеза и течения заболевания. Как правило, рекомендуется:

• клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов)
• биохимический анализ крови
• тест на концентрацию уровня АЭП в крови
• видео-ЭЭГ-мониторинг

Кратность исследования концентрации АЭП как в период беременности, так и на подготовительном к ее наступлению этапе определяет эпилептолог. Обычно проведение данного анализа показано при учащении приступов или появлению симптомов интоксикации. В некоторых случаях врач отмечает необходимость консультации специалиста-генетика. Зачастую данное обследование нужно:

• если оба будущих родителя больны эпилепсией,
• есть дети с эпилепсией,
• у пациентки было два и более случая самопроизвольных выкидыша или случаев гибели плода.

Риск наследования эпилепсии будущим ребенком невелик в случае передачи от мужчины (не более 2,5%). В случае наследования от женщины риск может колебаться от 3 до 10 % в зависимости от формы эпилепсии. Если болеют оба партнера, то риск наследования составляет 10-12%.

Беременность и эпилепсия: приступы и как их минимизировать

Джоан Роджин, директор Центра пароксизмальных нарушений, клиника неврологии, Миннеаполис, Миннесота, США.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний женщин в репродуктивном периоде. В США  зарегистрировано 1.1  миллиона женщин детородного возраста с эпилепсией.

При уровне рождаемости 3-5 на 1000 родов, ежегодно у матерей, страдающих эпилепсией, рождается около 24.000 детей.

У женщин с эпилепсией во время беременности могут возникать определенные специфические жалобы, но несмотря на это, подавляющее большинство таких женщин, рожают нормальных детей, а беременность почти не влияет на течение эпилепсии.

 Формирование единой стратегии для минимизации риска развития осложнений при протекании беременности у женщин с эпилепсией способствует улучшению прогноза для матери и ребенка.

Частота приступов во время беременности.

К счастью, у большинства женщин во время беременности частота приступов снижается или остается неизменной. Однако, у  15%- 30% женщин может отмечаться увеличение количества припадков, чаще в первом или третьем триместре беременности.

Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, наблюдающихся у женщины, длительности эпилепсии или даже наличия учащения приступов в предыдущую беременность. Даже наличие катамениальной эпилепсии, т.е.

эпилепсии, при которой возникновение приступов тесно связано с определенными фазами менструального цикла, не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности.

К числу вероятных пусковых факторов такого учащения относят гормональные изменения, нарушения водно-солевого обмена, стресс и снижение уровня антиэпилептических препаратов в крови. Неадекватный сон и несоблюдение предписанного приема препаратов, очевидно,  важнейшие факторы, которые женщины с эпилепсией могут контролировать сами, равно как и регулярные посещения невролога — эпилептолога в течение всего периода беременности.

Риск в результате развития приступов и приема антиэпилептических препаратов.

И приступы, возникающие во время беременности, и прием, антиэпилептических препаратов сопряжены с  определенным риском. Риск при развитии приступа непосредственно связан с типом приступа.

Возможно, фокальные приступы не несут за собой такой опасности, но они могут генерализоваться, а генерализованные тонико-клонические приступы сопряжены с высоким риском как для матери, так и для ребенка. К такому риску относятся травмы в результате падений или ожогов, повышенный риск преждевременных родов, выкидышей и подавление сердечного ритма плода. Контроль приступов необходим, т. к.

по мнению эпилептологов, риск в результате развития приступов превышает риск  при приеме антиэпилептических препаратов, прием которых может быть минимизирован при применении специфических подходов.

К риску развития у ребенка различных осложнений при применении антиэпилептических препаратов во время беременности, относят формирование врожденных мальформаций или дефектов развития. В общей популяции наблюдается появление врожденных мальформаций в  2-3% случаев. При этом их не всегда можно прогнозировать или предотвратить.

У женщин с эпилепсией риск рождения ребенка с врожденным дефектом удваивается до 4-6%, но, в общем и целом остается низким. Повышенный риск имеется при применении политерапии, т.е. использование более одного типа препарата и при высокой дозе медикамента. Здесь также четко прослеживается роль генетического фактора.

Наличие врожденных мальформаций при предыдущей беременности или в семейном анамнезе повышает риск их развития в текущую беременность. В таком случае необходимо генетическое консультирование. К наиболее частым мальформациям относятся такие дефекты лицевого черепа как заячья губа, волчья пасть, которые в большинстве случаев лечатся хирургически.

Могут возникать также пороки сердца  и  дефекты мочеполовой системы.

Информация о безопасности новых антиэпилептических препаратов при беременности очень ограничена. Несколько больше данных имеется по классическим антиэпилептическим медикаментам. По имеющимся рекомендациям, должен использоваться наиболее эффективный препарат с минимальным побочным действием.

В то время как большинство наших антиэпилептических препаратов могут применяться и применяются безопасно, некоторые из них обладают специфическим повышенным риском. Вальпроат, применяемый в первые 28 дней беременности в 1-2% случаев вызывает развитие дефектов нервной трубки.

В общей популяции этот риск уменьшается при приеме фолатов в период закрытия нервной трубки в раннем первом триместре.

Несмотря на то, что это может и не обладать настолько же защитным эффектом у женщин с эпилепсией, фолаты должны применяться ежедневно еще до того как они забеременели, так как большинство женщин не знают, что они беременны до времени закрытия нервной трубки (24-28 дней после зачатия).

Ежедневный мультивитамин, содержащий 0,4 мг фолатов, равно как дополнительная  1- до 4-мг добавка фолатов рекомендуется всем женщинам детородного возраста. Селениум и цинк, содержащиеся в мультивитаминах с минералами, также принесут определенную пользу. Витамин К1 должен применяться в последний месяц беременности, чтобы предотвратить редкие кровоизлияния у новорожденных.

Стратегии для минимизации риска.

Наиболее важно, чтобы женщины получали точную информацию до и во время беременности. Рекомендуется самая низкая возможная доза антиэпилептического препарата, при приеме  которой приступы не возникают.

Прием одного препарата, монотерапия, снизит риск врожденных дефектов, уменьшит лекарственные взаимодействия, уменьшит побочные эффекты и улучшит взаимодействие между врачом и пациентом (комплаентность).

Очень важен мониторинг уровня препаратов в крови. Уровень антиэпилептических препаратов нужно проверять в течение всей беременности и после беременности. Уровни всех антиэпилептических препаратов снижаются во время беременности, при этом некоторые больше остальных. Возможно, нужно будет заново подбирать дозу.

Так как уровень поднимается после родов, лекарственный мониторинг в периоде post partum так же нужен для уменьшения побочных эффектов. Акушером — гинекологом должен осуществляться мониторинг ребенка при определении материнского сывороточного альфа-фетопротеина и проведении ультразвукового обследования высокого разрешения или 2 уровня.

Сама по себе эпилепсия не является показанием для кесарева сечения и большинство женщин рожает естественным путем.

Несмотря на то, что антиэпилептические препараты проникают в грудное молоко, грудное вскармливание поощряется.

В большинстве случаев грудное вскармливание безопасно, так как ребенок подвергался действию антиэпилептических препаратов во время беременности, а абсолютное количество препарата в молоке невелико.

Такие стратегии как прием антиэпилептических препаратов сразу после кормления рассчитаны на минимизацию количества препарата во время кормления. Грудное вскармливание обычно безопасно и рекомендовано в виду его высокой ценности для ребенка.

Рекомендуется планирование беременности вместе с врачом, регулярные консультации  и лекарственный мониторинг антиэпилептических препаратов во время беременности. Очень важно соблюдение приема препаратов, а так же адекватный сон и отдых.

Необходимо уделять внимание правильному питанию с контролем набора веса и прием витаминов с дополнительными  фолатами до, во время и после беременности.

Помня обо всех этих факторах, большинство женщин с эпилепсией родят нормального здорового ребенка.

Перевод с англ.: невролог, канд. мед. наук. Е. П. Тверская

Беременных с эпилепсией консультируют: 

— доктор медицинских наук, профессор В. А. Карлов

— доктор медицинских наук, профессор И. А. Жидкова

Рождение ребенка у женщин с эпилеп­сией: вопросы и ответы

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

Цель. Изучение и оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с эпилепсией для улучшения акушерских и перинатальных исходов. Материалы и методы. За период 2014–2019 гг. в процессе выполнения работы были обследованы и родоразрешены 262 беременных с криптогенной эпилепсией. Ведение беременности и родоразрешение проводились в ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Особое внимание уделялось характеру течения основного заболевания, проводимой противоэпилептической терапии и наличию судорожных приступов. Обследование включало в себя полный стандартный клинико-диагностический комплекс, исследование гормонов фето-плацентарного комплекса, концентрации противоэпилептических препаратов (ПЭП), иммунологические и морфологические методы исследования. Результаты.

Несмотря на наличие неврологической патологии, требующей постоянного приема ПЭП, фармакорезистентной формы течения заболевания у части беременных, в большинстве наблюдений осложненного течения беременности и родов не отмечено.

Обезболивание родов у женщин с эпилепсией проводилось по акушерским показаниям, однако при сохраняющихся судорожных приступах в III триместре применяли комбинированный метод обезболивания, что позволило достигнуть максимального седативного и обезболивающего эффекта.

В удовлетворительном состоянии родились 89% детей, благодаря адекватному наблюдению за беременной с эпилепсией и своевременной коррекции акушерских осложнений. Рождение детей с врожденными пороками развития (ВПР), которое произошло в двух наблюдениях, было обусловлено отсутствием профилактики ВПР на стадии планирования беременности.

Заключение. Для успешного течения беременности и родов у женщин с эпилепсией необходимо совместное наблюдение за беременной акушером-гинекологом и неврологом-эпилептологом, компетентным в вопросах течения эпилепсии у женщин и беременных.

Наиболее часто срыв медикаментозной ремиссии наблюдался во II триместре беременности, что требовало увеличения дозы ПЭП или перехода на комбинированную терапию. Лечение акушерских осложнений проводилось по стандартным клиническим протоколам.

Одной из важнейших задач государства в области социальной политики является улучшение репродуктивного здоровья нации.

В связи с этим в Концепции развития здравоохранения и демографической политики Российской Федерации вопросы охраны репродуктивного здоровья населения на период до 2030 г. занимают значительное место [1].

Отдельного внимания заслуживают проблемы репродуктивного здоровья женщин, представляющих группу риска, т.е. страдающих различной экстрагенитальной патологией, в частности хроническим заболеванием головного мозга – эпилепсией.

Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний. По оценкам ВОЗ, доля людей с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися приступами или получающих лечение антиконвульсантами) на данный момент времени составляет от 4 до 10 на 1000 человек.

Однако результаты некоторых исследований в странах с низким и средним уровнем дохода позволяют предполагать, что эта доля значительно выше – от 7 до 14 на 1000 человек (информационный бюллетень ВОЗ, 2017).

В связи с основным своим симптомом – судорожными приступами – заболевание влечет за собой значительный процент инвалидности, смертности, стигматизации, а также значительных расходов на лечение [2]. Эпилепсией страдают около 65 млн человек по всему миру. Среди больных эпилепсией до 40% – женщины репродуктивного возраста [3].

Эти цифры указывают на трансформацию проблемы из сугубо медицинской в социальную, а также с очевидностью свидетельствуют об отсутствии ощутимого прогресса в ее решении.

Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с суточным и месячным циклическими ритмами; присущими только ей физиологическими периодами жизни: беременность, роды, лактация [4].

Необходимо понимать, что беременность и эпилепсия – это особый аспект проблемы, когда за относительно короткий период времени перед врачами стоит задача не только достижения ремиссии заболевания, но и предотвращения его декомпенсации на фоне применения минимальной дозы противоэпилептических препаратов (ПЭП) и, конечно же, рождения здорового ребенка [5].

И приступы, возникающие во время беременности, и прием ПЭП сопряжены с определенным риском как для матери, так и для плода и новорожденного. По данным Европейского регистра, учащение приступов во время беременности регистрируется у 16% женщин, что приводит в некоторых клинических ситуациях к значительному повышению частоты досрочного абдоминального родоразрешения [6, 7].

Стратегически важной проблемой является изучение тератогенного влияния ПЭП, для решения которой были созданы национальные регистры беременностей при эпилепсии [8]. Убедительные доказательства тератогенности ПЭП были получены в многоцентровом исследовании, выполненном еще в 1986–1993 гг.

, однако на протяжении многих лет дискутируется вопрос, что является причиной врожденных пороков развития (ВПР) при эпилепсии: клинические проявления заболевания в период беременности, генетические нарушения или принимаемые матерью ПЭП [9].

В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой ВПР имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором является тератогенность ПЭП, особенно при применении двух или более препаратов [7].

Другими факторами, способствующими развитию врожденных аномалий, считают дефицит фолиевой кислоты, нарушение обмена гомоцистеина, наследственную предрасположенность и возраст матери [10].

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество информации об особенностях ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией, многие вопросы – от планирования беременности до выбора оптимальной акушерской тактики – остаются без четкого ответа.

Впечатляет также медико-социальное значение проблемы, связанное с коммерциализацией и реорганизацией здравоохранения, с массовой миграцией и экономическими трудностями населения.

Остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: влияния эпилептических приступов и ПЭП на течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка.

Материалы и методы

За период 2014–2019 гг. в процессе выполнения работы были обследованы и родоразрешены 262 беременных с криптогенной эпилепсией. Ведение беременности и родоразрешение проводилось в акушерских клиниках ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Особое внимание уделялось характеру течения основного заболевания, проводимой противоэпилептической терапии и наличию судорожных приступов на этапе планирования и во время беременности.

Всем беременным проводилось расширенное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя полный стандартный клинико-диагностический комплекс, исследование гормонов фето-плацентарного кровотока, концентрацию ПЭП, иммунологические и морфологические методы исследовани…

Петрухин В.А., Ефимкова Е.Б., Дулаева Е.В., Новикова С.В., Бочарова И.И.

Беременность при эпилепсии

Эпилепсия не является противопоказанием к беременности. Многие женщины, страдающие этим недугом, опасаются заводить детей. Однако при правильном подходе к планированию и наблюдению беременности, рождение здорового малыша возможно!

Эпилепсия при планировании беременности

Риски приступов во время беременности несут в себе получение различных травм, досрочные роды, выкидыши, антенатальную гибель плода. Лечащий врач невролог-эпилептолог обсуждает с будущей мамой план действий.

Основной задачей доктора на этом этапе становится подбор моногенной противоэпилептической терапии. Важно понимать, что все препараты против эпилепсии обладают тератогенным эффектом, то есть оказывают влияние на плод.

Это может привести к появлению пороков развития плода, а также к последующим нарушения развития у ребенка.

Именно поэтому важно доверить подбор терапии врачу, знакомому со специфическими подходами в антиэпилептической терапии при беременности.

Доктор подбирает препарат и его дозировку с учетом минимально возможного воздействия на плод при сохранении контроля над заболеванием.

При взвешивании рисков для беременной и будущего малыша от приема антиэпилептических препаратов и рисков неконтролируемого течения эпилепсии, современная медицина оценивает риск от последнего, как гораздо более высокий!

Эпилепсия и период беременности

Врач невролог-эпилептолог наблюдает женщину на протяжении всей беременности. При необходимости проводится лекарственный мониторинг — контроль уровня антиэпилептических препаратов в крови и другие специфические исследования. Исходя из полученных данных дозировка может быть скорректирована.

У большинства женщин частота эпилептических приступов остается неизменной. Однако, по разным оценкам, от 15 до 30 % женщин отмечают увеличение частоты приступов. Точный механизм учащения приступов до конца не известен. По имеющимся данным на это могут влиять:

• Снижение концентрации противоэпилептических лекарств в крови, несвоевременный приём назначенных препаратов. Этот фактор может спровоцировать неблагоприятные последствия, поэтому женщине критично важно точно соблюдать назначения своего лечащего врача невролога!
• Нарушения режима сна.
• Гормональные изменения.
• Метаболические изменения.

Наблюдение после беременности

Если во время беременности концентрация противоэпилептических препаратов в крови снижается, то после родов она, как правило, возрастает. Невролог-эпилептолог проводит коррекцию лечения.

В Институте Детской и Взрослой Неврологии и Эпилепсии имени Святителя Луки осуществляется полноценное сопровождение беременных по профилю эпилептологии. Наши доктора помогли десяткам женщин с эпилепсией в осуществлении их мечты родить ребенка.

При необходимости возможно наблюдение и лечение родившегося малыша детскими неврологами нашего Института, а также проведение специализированных развивающих занятий на базе Центра Здоровья и Развития имени Святителя Луки.