Инсульт ― опасное заболевание, связанное с нарушением кровотока в головном мозге. Вследствие этого некоторые клетки могут отмирать, что приводит к инвалидизации и даже к смерти.
К сожалению, статистика говорит о том, что в России каждый год возникает более 450 тыс. случаев инсульта. При этом около 15-30% среди перенесших данное заболевание уходят из жизни в первый месяц. Более 80% трудоспособных лиц становятся инвалидами.
В сокращении риска столь негативных последствий большое значение имеет правильное медикаментозное лечение.
Важно помнить и о программе реабилитации, которая может быть назначена только врачом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.
Чаще всего инсульт провоцирует повышенное артериальное давление (АД). Однако в некоторых случаях фактором риска является и гипотония (пониженное АД).
После инсульта давление не сразу возвращается к нормальным показателям и некоторое время может оставаться повышенным.
Если пациент жалуется на головные боли, слабость, тошноту и озноб в конечностях, это может быть признаком неблагоприятного исхода, так как говорит о гипотонии.
В остром периоде заболевания (сразу после перенесенного инсульта) систолическое артериальное давление (САД) у 80% остается в высоких границах (больше 140 мм рт. столба). Это явление считается закономерным следствием перенесенной болезни.
Именно повышенное давление способствует сохранению жизнеспособности неповрежденных клеток головного мозга. Врачи рассматривают данное явление как неспецифическую реакцию организма.
Вследствие закупорки сосудов или повышения внутричерепного давления возникает рефлекс Кушинга, который приводит к увеличению САД.
Сказать о том, какое АД должно быть после инсульта, крайне сложно, равно как и о границах для возникновения самого удара. В остром периоде давление повышается даже у тех пациентов, которые были склонны к гипотонии.
Чтобы понять, насколько критично увеличение САД нужно учитывать нормальные показатели. У людей, страдающих гипертонией, в обычной жизни давление колеблется на уровне 140/90.
В таком случае после инсульта САД может повыситься до 160 и даже 180 мм рт. ст.
В период реабилитации давление спонтанно снижается до нормальных показателей. Это происходит в первые несколько недель после инсульта. Однако для стабилизации состояния пациента врачи применяют гипотензивную терапию. Она направлена на медленное снижение САД.
Скорость естественной нормализации давления во многом зависит от причин, вызвавших инсульт. Резкое снижение САД опасно для жизни. Чтобы сосуды могли восстановить свою работоспособность в первые дни давление должно держаться на уровне 150 мм рт. столба.
Однако, в этот период граница между «полезным» и «вредным» САД весьма условна и является строго индивидуальным критерием.
В обычных обстоятельствах гипотонией принято считать снижение давления до уровня 90/60. Для пациентов, перенесших инсульт, эти показатели могут быть выше. Явными признаками пониженного давления считаются следующие характерные симптомы.
• Головная боль пульсирующего характера (чаще всего локализуется в висках или затылке).
• Ухудшение самочувствия из-за смены погоды.
• Потемнение в глазах.
• Тошнота, рвота.
• Холодный пот.
• Обморок.
• Чувство слабости.
• Ощущение сдавленности и нехватки воздуха.
• Похолодание конечностей.>
Причины падения САД могут быть как самыми банальными (стресс, нервное напряжение, черепно-мозговая травма), так и весьма опасными (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты и множество других патологий).
Низкое САД в первые часы после инсульта является поводом усомниться в правильной постановке диагноза. Если же клиническая картина говорит о нарушении кровотока мозга и наличии неврологического дефицита, но давление все же остается пониженным в первые часы и дни, это может быть симптомом следующих заболеваний.
• Сердечная недостаточность;
• Ишемия миокарда;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Сепсис;
• Нарушение сердечного ритма.
Часто пониженное САД свидетельствует об обширном инсульте или о его стволовой локализации. Не реже этот симптом говорит о том, что в организме есть инфекционные осложнения или дефицит жидкости.
Плохой аппетит и отсутствие потребности в питье являются характерными для восстановительного периода.
Однако отказ от еды и воды увеличивает вязкость крови, а пониженное давление говорит о том, что клетки мозга недополучают питательных веществ, что затрудняет процесс реабилитации.
Срок восстановления зависит от обширности поражения мозговых клеток и корректности выбранной программы реабилитации.
Артериальное давление нормализуется в течение нескольких недель, но если пациента беспокоят постоянные скачки этих показателей, стоит обратиться к врачу.
Такое явление воспринимается как признак наступающего второго инсульта или смертельного исхода. Стабилизировать состояние больного может только опытный врач, который определит точные причины скачков давления.
Если в острой фазе инсульта САД остается невысоким, врачи могут прибегать к мерам по его повышению. Низкое давление затрудняет способность сосудов к восстановлению и может являться симптомом сложных болезней сердечной системы. Отсутствие повышения САД сразу после инсульта говорит о неспособности организма даже к простой декомпенсации.
Назвать точные границы крайне сложно. Многое зависит от особенностей организма. Например, если пациент страдает гипертонией и принимает препараты по снижению давления, добившись положительных результатов и отказавшись от дальнейшего использования медикаментов, больной может вызвать повышение до 180-200 мм рт. столба, что приведет к инсульту.
Низкое САД также становится предпосылкой для нарушений мозгового кровотока. Это объясняется тем, что при гипотонии стенки сосудов теряют тонус, попадание даже небольшого сгустка крови может привести к закупорке, что и станет причиной инсульта.
Для предотвращения болезни важно прислушиваться к своему организму и регулярно следить за уровнем САД. Особенно актуально это для лиц пожилого возраста, а также для тех людей, которые страдают патологиями сердечно-сосудистой системы.
В терапии пациентов, перенесших нарушения мозгового кровотока, существует два важных направления.
- Реабилитация после инсульта.
- Профилактика повторного удара.
В острой фазе снижение АД должно происходить крайне медленно. Сам вопрос о необходимости гипотензивной терапии в первые часы и дни после инсульта является дискуссионным, так как проведенные научные исследования не могут дать однозначного ответа о пользе и эффективности этих мер.
Среди специалистов принято мнение о том, что в первые 24 часа решение о снижении САД требует особой осторожности и учета многочисленных индивидуальных особенностей. Показаниями к экстренному сокращению артериального давления могут стать острая почечная и сердечная недостаточности, а также инфаркт или злокачественная гипертензия.
Даже в этом случае снижение САД осуществляется не больше чем на 15%, что помогает избежать риска ослабления мозговой перфузии.
Перед назначением лекарственных средств врач должен тщательно изучить клиническую картину, а также установить причины спада АД. Для лечения гипотонии после инсульта используют следующие препараты и их дженерики из группы вазотоников и альфа-адреномиметиков:
• Гутрон;
• Допмин;
• Дофамин.
В экстренных случаях для повышения давления в острой фазе инсульта вводят низкомолекулярные декстраны или кристаллоидные растворы с дополнения инотропными средствами. Однако эта мера является вынужденной, к ней прибегают, если не удается выяснить причину снижения АД.
Наряду с лекарствами для стабилизации давления, не стоит забывать и о препаратах, влияющих на гемодинамические показатели и мозговой метаболизм. К таковым относятся ноотропы (вещества, улучшающие высшие интегративные функции): Пирацетам, Энцефабол, Аминалон, Пантогам, Лецитин, Глицин, Интенон.
Эти средства способствуют ускоренному обмену нуклеиновых кислот и проникновению глюкозы, необходимой для питания клеток мозга.
Согласно данным целого ряда исследований гипотензивная терапия существенно снижает риски летального исхода и повторного появления инсульта. Вместе с ней врачи назначают диеты, программы по стабилизации образа жизни пациента. Все это способствует скорейшей реабилитации.
Если после инсульта больной жалуется на пониженное давление, стоит сократить число резких движений, исключается прием горячей ванны и душа. Продукты, содержащие кофеин, а также сахар, должны исчезнуть из рациона. К потреблению быстрых углеводов и вредных жиров нужно относиться крайне осторожно. Алкоголь полностью исключается.
Для поддержки организма в период реабилитации показано обильное питье (не менее 2 литров в сутки). При этом жидкость должна поступать равномерно на протяжении всего дня. Вместе с этим полезна умеренная физическая активность, нормализация сна и отдыха.
Во время инсульта важно избегать переутомлений и дефицита кислорода. По этой причине пациент должен каждый день гулять на свежем воздухе, а умственная активность обязательно сопровождается легкими физическими упражнениями для поддержания тонуса.
Питаться нужно регулярно, чтобы сахар и другие важные вещества всегда оставались в организме на примерно одинаковом уровне.
От большой температуры повышается артериальное давление, что, в свою очередь, провоцирует увеличение нагрузки на сосуды и сердце. Резкая смена горячего и холодного воздуха в предбаннике и парилке может и вовсе привести к разрыву.
По этой причине в период реабилитации после инсульта (120 дней и более) посещение бань и саун категорически запрещено. После полного восстановления врач даст дальнейшие рекомендации.
При наличии некоторых противопоказаний париться в бане или сауне нельзя и даже спустя годы после инсульта.
Полезная информация к прочтению
Помогут восстановиться после болезни и вернут радость движения специальные приспособления – ходунки после инсульта
Разберемся, чем вызвана постоянная сонливость после инсульта
Рассмотрим юридическую и техническую сторону этих вопросов
Как происходит оформление инвалидности после инсульта и какие документы для этого нужно собрать
Давление при инсульте
Инсульт представляет собой поражение сосудов головного мозга. Предвестником удара и у мужчин, и у женщин в большей части случаев являются скачки артериального давления. Именно поэтому одним из направлений профилактики заболевания является постоянный контроль АД (артериального давления). Какое бывает давление при инсульте и после его завершения? Об этом и поговорим.
Разновидности заболевания
Под инсультом понимается патология, сопровождающаяся нарушением кровообращения на определенных участках головного мозга. Состоянию сопутствуют кислородное голодание, резкий дефицит питательных веществ, что в итоге приводит к гибели клеток мозга. В результате происходит полная или частичная потеря функций, за которые отвечала пораженная область.
В зависимости от первопричины выделяют две разновидности инсульта:
- Ишемический (наиболее распространенный). Выступает следствием закупорки просветов церебральных сосудов. Заболевание прогрессирует медленно и не сопровождается кровоизлиянием, но сопровождается отмиранием клеток головного мозга.
- Геморрагический. Обусловлен кровоизлиянием в ткани головного мозга в результате разрыва местного сосуда. Из-за скопления крови и оказываемого давления на определенный участок головного мозга происходит нарушение его функций.
Важно! Причиной инсульта может выступать цереброваскулярная болезнь.
С каждым человеком может случиться инсульт, именно поэтому так важно знать первичную симптоматику состояния. На него указывают:
- слабость в конечностях;
- обморочные состояния;
- онемение половины лица, перекошенность черт;
- сильная головная боль;
- нарушение речи, ее непонимание;
- различные нарушения зрения;
- полный или частичный парез;
- нарушение координации движений вплоть до ее полной утраты;
- нарушение кожной чувствительности;
- нестабильность и напряженность пульса.
Если говорить о том, какое давление при инсульте возможно, то его показатели могут быть и низкими, и высокими.
Чтобы удостовериться в том, что у больного случился инсульт, его надо попросить выполнить несколько привычных действий. Например, широко улыбнуться или произнести несколько слов.
У него это не получится: пораженная часть лица останется неподвижной, а речь будет нечеткой, словно рот человека заполнен кашей и он пытается сквозь нее говорить.
Что делать, если такое происходит? Прежде всего сразу вызвать бригаду «скорой». Больного уложить, чтобы голова была приподнята по отношению к ногам, расстегнуть воротник, с женщины снять бюстгальтер. Человек должен дышать полной грудью. Пытаться понизить давление своими силами категорически запрещается.
Какое АД может спровоцировать развитие инсульта?
При каком уровне АД может наступать инсульт и способно ли развиваться состояние при нормальном давлении? Стоит отметить, что чаще всего удар формируется у гипертоников. Причинами выступают:
- стабильно высокое АД, не снижающееся даже на фоне приема медикаментов;
- резкие скачки показателей, обусловленные стрессовой ситуацией либо значительной физической нагрузкой;
- отказ от терапии гипертонии и сердечных заболеваний.
Физиологическим уровнем АД, при котором все системы организма работают в естественном режиме, медики называют уровень 120/80 мм. рт. ст. При его повышении до 180/120 можно говорить о развитии гипертонического криза, который может вполне легко перейти в апоплексический удар (инсульт).
Опасность в плане развития патологии представляет слишком малая разница между верхним и нижним показателями артериального давления. Если она составляет менее 40 единиц, то значительно повышается вероятность закупорки сосудистого просвета. Поэтому АД 130/110 с большей долей вероятности может спровоцировать развития инсульта, нежели давление в 160/90.
Допустимые показатели и отклонения давления после удара
Какое АД должно быть у больного после инсульта? Все будет зависеть от разновидности патологии.
Ишемическая форма
В течение нескольких первых часов после формирования состояния почти у всех больных отмечаются высокие показатели АД. Это защитная реакция мозга, направленная на стабилизацию работы миокарда. Именно поэтому подбирать гипотензивные средства должен специалист, учитывая текущее состояние пациента.
Неправильно подобранные лекарственные средства могут слишком сильно снижать АД. Худшим исходом в этом случае может выступать смерть человека. К тому же и восстановление после инсульта будет более длительным и сложным.
Показаниями для экстренного снижения уровня давления крови становятся:
- повышение до 180/220–100/120 мм. рт. ст;
- необходимость введения противотромбозного средства;
- развитие недостаточности системного кровообращения;
- диагностирование аневризмы/артериовенозной мальформации сосудов головного мозга;
- нарушения в работе почек.
В течение первых 48–72 часов после произошедшего ишемического инсульта можно снизать АД не больше чем на 15 % по отношению к имеющемуся. В это время повышение давление является нормой.
Важно! У пациентов, не имеющих в анамнезе гипертонической патологии, АД не должно опускаться ниже 165/95 мм. рт. ст. При наличии заболевания минимальный уровень определяется показателями в 185/105 мм. рт. ст.
Очень важно оградить больного от факторов, способных спровоцировать резкое повышение давления крови. Таковыми выступают нервное перенапряжение, сильные боли, задержка жидкости.
Геморрагическая форма
Эта разновидность инсульта происходит на фоне значительного повышения уровня артериального давления, поэтому гипотензивная терапия должна быть начата как можно раньше. Прием препаратов способствует:
- уменьшению объема гематомы, остановке ее распространения;
- снижению внутричерепного давления;
- блокировке развития отечности тканей головного мозга.
Критическим уровнем АД, при достижении и преодолении которого необходимо принимать меры по снижению, считается показатель в 140/90 мм. рт. ст. Но снижение должно быть постепенным. В течение суток его можно опустить только на 20% по отношению к текущему.
Низкое и высокое артериальное давление
В течение первых 24 часов после удара сохранение повышенного давления – допустимая норма. Опасность представляет высокое давление, удерживающееся после инсульта в течение недели. Симптом указывает на неверно проводимое лечение. Больной в этом случае становится нетрудоспособным, у него формируются нарушения неврологического характера.
Столь негативные последствия для здоровья пациента обусловлены продолжающимся нарастанием отека головного мозга, в результате чего происходит вклинивание его стволовой части в затылочную. Не исключено нарушение процессов дыхания плоть до развития критического состояния, а также сердечной недостаточности и остановки сердца.
Осложнения гипертонического криза
Если давление, несмотря на проводимую терапию, все равно скачет, то последствия могут быть следующими:
- повторный удар;
- расширение очага ишемии;
- развитие энцефалопатии;
- кровоизлияние в черепную коробку.
Почему после инсульта у больного низкое давление и почему это состояние рассматривается врачами, как негативное? Стремительное снижение АД происходит на фоне следующих патологических состояний:
- развитие обширного инсульта;
- поражение ствола головного мозга;
- формирование кардиогенного шока на фоне инфаркта;
- нарушение сердечного ритма;
- обезвоживание;
- закупорка легочных артерий;
- заражение крови;
- аневризма.
Низкие показатели АД в период реабилитации указывают на прогрессирование патологии. Прогнозы в этом случае крайне неблагоприятные, касается это и восстановления, и жизни человека. Снижение АД может происходить на фоне регулярного приема гипертонических средств, которые были назначены больному еще до развития удара.
Но если причиной тому является не медикаментозное лечение, то это сигнал о том, что организм неспособен самостоятельно регулировать АД в результате нарушения мозговой циркуляции крови. Медицинская статистика показывает, что выраженная гипотензия в течение первых нескольких суток после произошедшего инсульта становится причиной смерти больного.
Причины скачков АД
Резкое колебание АД после инсульта происходит тогда, когда органы и системы организма неспособны выполнять свои функции. Чаще всего страдает именно головной мозг. На фоне нестабильного АД ухудшается и сердечное, и периферическое кровообращение, а также происходит разрушение стенок сосудов. У больного формируется острая форма атеросклероза. Не исключается развитие повторных инсультов.
Основная опасность заключается не в повышении или понижении давления, а в его постоянном колебании
В качестве ведущих причин резких изменений артериального давления, возникающих после инсульта, выступают:
- нарушения в работе центральной нервной системы;
- малая подвижность сосудодвигательного центра;
- высокое содержание сахаров крови;
- гормональный дисбаланс;
- изменения электролитного состава крови.
Важно! При геморрагической форме инсульта высок риск развития повторного удара. Происходит это, как правило, на пятые–шестые сутки после первого удара.
Развитие инсульта возможно и при низком давлении (у людей, страдающих от гипотонии). Обусловлено формирование патологии неспособностью организма к самостоятельному устранению надвигающегося удара. Спровоцировать инсульт у гипотоников могут особенности образа жизни человека, стрессовые ситуации, нарушения в работе внутренних органов и систем в целом, прием гипотензивных лекарственных средств
Причиной развития инсульта на фоне гипотонии способны выступать:
- резкое повышение показателей артериального давления – возникает как результат сильного стресса, переутомления, в качестве побочного действия у лекарственного средства;
- разрыв аневризмы – может быть спровоцирован подъемом тяжести, пребывании в длительном наклонном положении в жарких помещениях либо под открытым солнцем – нарушение целостности сосуда происходит в результате перенапряжения;
- нарушение свертываемости крови – в этом случае вероятность образования тромбов и закупорка сосудов головного мозга увеличивается.
При хронической форме гипотонии вероятность развития ишемического инсульта с возрастом значительно увеличивается. При наличии сердечно-сосудистых патологий увеличивается риск формирования гемодинамического инсульта. Это подтип ишемической формы, обусловленный декомпенсацией кровообращения. Его причиной могут выступать:
- атриовентрикулярная блокада;
- инфаркт миокарда;
- синдром слабого синусового узла;
- фибрилляция предсердий.
Болезнь Паркинсона часто сопровождается гипотоническими кризами, которые, в свою очередь, могут вызывать развитие гемодинамического инсульта. У гипотоников признаки, указывающие на формирование геморрагической формы удара, практически полностью отсутствуют.
Состояние характеризуется медленным началом и длительным периодом сохранения симптоматики повреждения мозга при пониженном давлении. Ни потеря сознания, ни головные боли у больного не наблюдаются. Но вот для ишемического инсульта типичны практически все предвестники. Чаще всего симптоматика возникает по ночам либо в утренние часы.
Гипертония и инсульт
Хроническое повышение артериального давления может осложнять гипертонический инсульт. Хотя связь между высоким АД и вероятностью инсульта существует, оценить предрасположенность больного к развитию состояния практически невозможно.
Для второй стадии гипертонии типично патологическое изменение в состоянии мелких сосудов (артериол), что вызывает нарушение мозгового кровообращения. Больной страдает от гипертонических кризов. Симптомы состояния: болезненность в области затылка, шум в ушах, головокружения, преходящие параличи.
По мере прогрессирования гипертонии на фоне резких колебаний АД не исключен разрыв измененных стенок артериол. В результате происходят мелкие точечные кровоизлияния в ткани головного мозга. В случае значительного повышения давления крови небольшие кровоизлияния формируют обширную по размеру гематому. Итог – появление стойких параличей и различных неврологических осложнений.
Важно! Основной причиной развития гипертонического инсульта становится функциональное сужение сосудистых просветов, что увеличивает вероятность тромбоза (закупорки) артерий головного мозга.
Типичными симптомами гипертонической формы выступают:
- приступы головных болей;
- нарушения сна;
- тошнота и рвота;
- головокружения.
Но иногда какие-либо патологические состояния перед начинающимся инсультом отсутствуют. На произошедший инсульт указывает кратковременная потеря сознания, багровый оттенок лица, хрипящее дыхание, спутанность сознания, нарушение чувствительности, парализация отдельных частей тела, расстройства зрения или слуха.
При гипертонической форме удара снижение АД должно понижаться постепенно, поскольку резкие скачки способны ухудшать мозговое кровоснабжение. Инсульт возможен как у гипер-, так и гипотоников. Лечение состояния должно проводиться в условиях стационара, а в течение восстановительного периода соблюдать все рекомендации лечащего врача.
Контроль артериального давления в остром периоде инсульта
Статьи
О.С. Левин, Н.И. Усольцева, М.А. Дударова
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Инсульт – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1, 2]. Ежегодно в России происходит более 450 000 новых случаев инсульта [3].
Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями), но и часто является причиной инвалидизации больных.
Более 80% лиц трудоспособного возраста, перенесших инсульт, являются инвалидами.
Более чем у 50% выживших больных не происходит восстановления бытовой независимости [2, 3].
На сегодняшний день в многочисленных исследованиях четко доказано, что артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор риска инсульта, который носит модифицируемый характер [2]. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 5 мм рт. ст. со снижением систолического артериального давления (САД) на 9 мм рт. ст.
приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение уровня АД (например, снижение ДАД на 10 мм рт. ст., а САД на 18–19 мм рт. ст.) сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% [4, 5]. Эти данные подтверждаются результатами рандомизированных исследований гипотензивных средств, согласно которым снижение ДАД на 5–6 мм рт. ст.
приводит к уменьшению риска инсульта на 42%. Данные исследования PROGRESS показывают, что снижение АД на 9/4 мм рт. ст. у лиц, уже перенесших инсульт, приводит к уменьшению риска повторного инсульта на 28% [6]. Таким образом, важность коррекции АГ для первичной и вторичной профилактики инсульта не вызывает сомнений.
Тем не менее оптимальная коррекция повышенного АД в острой фазе инсульта остается предметом дискуссий.
Почему повышается АД в острой фазе инсульта?
В первые часы после инсульта, как ишемического, так и геморрагического, повышенное АД (САД>140 мм рт. ст.) отмечается не менее чем у 80% пациентов [5, 6]. В обыденном сознании глубоко укоренились представления, согласно которым повышенное АД, регистрируемое у больного с инсультом, и является его причиной.
Именно поэтому повышенное АД для многих медицинских работников, оказывающих неотложную помощь пациенту с инсультом, по словам одного из ведущих американских специалистов в области лечения инсульта Л.
Каплана, часто становится чем-то вроде «красной тряпки» для быка, и они, движимые самыми лучшими побуждениями, немедленно и бездумно приступают к его снижению [7].
Дело, однако, обстоит сложнее. Повышенное АД, очень часто регистрируемое в первые часы после инсульта, правильнее считать не причиной инсульта, а скорее его закономерным следствием. Более того, повышенное АД можно рассматривать как компенсаторную реакцию и важный дополнительный симптом, подкрепляющий диагноз инсульта.
Отсутствие повышения АД или слишком низкое (по отношению к привычному уровню) АД в первые часы развития неврологического дефицита должно вызывать сомнение в диагнозе инсульта. Если же клиническая картина инсульта несомненна, то следует всегда искать возможную причину снижения АД.
Она может заключаться в обширности или стволовой локализации инсульта, наличии сердечной недостаточности, ишемии миокарда или нарушения сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии, гиповолемии, сепсисе и др. [8, 9].
Неудивительно, что низкое АД у больного с инсультом, как это будет показано далее, является неблагоприятным прогностическим признаком [5].
Но, безусловно, объяснений требует и закономерное повышение АД в первые часы после инсульта.
Конечно, у многих больных (примерно в 50% случаев) повышение АД может быть следствием плохого контроля ранее имевшейся АГ, но АД повышается и у тех пациентов, у которых повышенное АД ранее никогда не отмечалось, и даже у тех, кому была свойственна тенденция к пониженному АД [9].
Существует несколько возможных объяснений повышения АД. Во-первых, повышение системного АД можно рассматривать как неспецифическую реакцию на повреждение мозга.
Во-вторых, важную роль, по-видимому, играет рефлекс Кушинга (благодаря которому АД повышается вследствие повышения внутричерепного давления, например вследствие отека мозга). В-третьих, можно полагать, что повышение АД может возникать как реакция на закупорку артерии.
Эту гипотезу доказывают данные исследования динамики АД при внутриартериальном тромболизе, согласно которым при успешной реканализации артерии происходит быстрое снижение САД, тогда как при неэффективной реканализации АД длительное время остается повышенным [10]. Наконец, повышению АД могут также способствовать стресс, связанный как с самим заболеванием, так и с госпитализацией, повышенное высвобождение катехоламинов и кортизола, поражение ствола и гипоталамуса, боль, задержка мочи [7].
АД, поднявшееся в первые часы после инсульта, обычно имеет тенденцию к спонтанной нормализации в первые часы или дни после инсульта.
Скорость снижения АД зависит от причины его повышения; если повышение АД вызывается стрессом при госпитализации, болью или затруднением мочеиспускания, то оно снижается быстро в случае устранения его конкретной причины.
Повышение АД, вызванное рефлексом Кушинга и отеком мозга, будет снижаться более медленно – в течение нескольких дней. Как минимум у трети пациентов АД остается повышенным к концу 1-й недели после инсульта [11].
Клиническая значимость гипертензивной реакции в острой фазе инсульта
Теоретически повышение АД в условиях ишемии или повышенного внутричерепного давления может способствовать улучшению перфузии мозга.
В эксперименте доказано, что при повышении АД улучшается коллатеральный кровоток, повышается уровень оксигенации и поглощения кислорода как в центральной зоне ишемии, так и в области ишемической полутени (пенумбры) [12].
С этой точки зрения повышение АД в остром периоде инсульта можно до определенной степени считать компенсаторной реакцией, позволяющей улучшить перфузию в ишемизированном регионе мозга и ограничить объем его повреждения [13, 14].
С другой стороны, исследования показывают, что повышенное АД в первые дни инсульта является независимым предиктором его неблагоприятного исхода, повышенной смертности и инвалидизации [5].
Прямые риски повышения АД связаны с опасностью нарастания отека мозга и, следовательно, дополнительного ухудшения перфузии мозга, развития острой гипертонической энцефалопатии, повторением инсульта.
Хотя на экспериментальной модели инсульта было показано, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, в условиях клиники это, как правило, наблюдается лишь при проведении тромболиза (хотя и в этом случае геморрагическая трансформация далеко не всегда сопровождалась клинически значимым ухудшением состояния или ухудшением прогноза) [15]. Следует заметить, что во многих исследованиях не удалось выявить статистически достоверной связи между инициальным повышением АД и исходом инсульта [5].
Так является ли повышенное в первые часы после инсульта АД клинически полезным или клинически вредным феноменом? Противоречивость приведенных выше данных снимается концепцией U-образной зависимости между уровнем АД в первые сутки после инсульта и его исходом, которая подтверждается данными целого ряда исследований [5, 9]. Согласно этой концепции как слишком высокое, так и слишком низкое АД связано с неблагоприятным исходом инсульта и ранним ухудшением неврологического статуса. Однако какой уровень АД в острой фазе инсульта следует считать оптимальным, остается неясным. По-видимому, в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения грань между умеренным («полезным») повышением АД, поддерживающим мозговую перфузию, и более высоким («вредным») повышением АД, которое усиливает отек мозга и тем самым ухудшает перфузию, достаточно тонка и может быть не универсальной, а индивидуальной.
Согласно результатам International Stroke Trial, включавшем 17 398 пациентов, из которых у 54% САД в первые 48 ч после инсульта было выше 160 мм рт. ст., оптимальным в среднем оказался уровень САД 150 мм рт. ст., при этом снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 17,9%, а повышение САД на каждые 10 мм рт. ст.
– к повышению смертности на 3,8% [5]. В другом исследовании оптимальным был уровень САД 180 мм рт. ст. [9]. Следует заметить, что в большинстве исследований более важное прогностическое значение имеет уровень САД.
Это объяснимо, если учесть высокую долю пожилых людей среди пациентов с инсультом (у которых гипертензия часто протекает при низком уровне ДАД).
Установление клинической значимости повышения АД затрудняется тем обстоятельством, что более важное значение могут иметь не столько абсолютные цифры АД, сколько относительное повышение (по сравнению с привычным уровнем). Наконец, немаловажное значение имеет и динамика снижения АД.
Проведенное нами наблюдение за 100 больными с ишемическим инсультом в каротидной системе показало, что с функциональным исходом инсульта через 6 мес лучше коррелируют не показатели АД в момент госпитализации (в первые сутки после инсульта), а уровень САД к концу 1-й недели.
В некоторых других исследованиях также выявлена корреляция между замедленной нормализацией АД и неблагоприятным исходом инсульта, оцениваемым через 1 и 3 мес [9].
Таким образом, грань между «полезным» и «вредным» повышением АД может меняться во времени.
И если в первые часы инсульта (особенно ишемического) мозг может быть более чувствительным к падению АД, то со временем увеличивается его чувствительность к повышенному АД, и, соответственно, умеренно повышенное АД из возможного «друга» может превращаться в несомненного «врага».
Наконец, следует заметить, что причинно-следственные взаимосвязи повышения АД и неблагоприятного исхода инсульта не могут считаться окончательно установленными.
Более высокие цифры АД в первые часы инсульта и последующая его замедленная нормализация могут быть не столько причиной более тяжелого повреждения мозга, сколько его следствием. Установить истинные причинно-следственные отношения между повышенным АД и повреждением мозга могут помочь не обсервационные исследования, а оценка влияния гипотензивной терапии в первые дни инсульта на его исход.
Следует ли проводить экстренное снижение АД в острой фазе ишемического инсульта?
Вопрос о том, следует ли снижать повышенное АД в острой фазе инсульта, остается дискуссионным. Опубликованные на данный момент исследования, оценивавшие эффективность гипотензивной терапии, не дают окончательного ответа на этот вопрос [5, 16].
Общепринятым является мнение о том, что к вопросу снижения АД в первые сутки после инсульта следует подходить с осторожностью и индивидуально, однако степень осторожности четко не определена [4, 7, 17].
Почему необходима осторожность в снижении АД, почему не следует стремиться к его быстрой нормализации?
Выше уже подчеркивался компенсаторный характер умеренного повышения АД в первые часы после инсульта, которое позволяет поддерживать перфузию мозга. Следует учитывать еще один важный фактор – возникающее при инсульте расстройство ауторегуляции мозгового кровообращения и крайняя степень вазодилатации вследствие локального ацидоза.
В результате перфузионное давление в мозге попадает в непосредственную зависимость от системного АД. Снижение повышенного АД в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипоперфузии мозга и расширения объема повреждения мозга прежде всего за счет зоны «ишемической полутени».
Более того, показано, что нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения носит глобальный характер и не ограничивается зоной фокальной ишемии (выявляясь, например, с контралатеральной пораженному полушарию стороны), поэтому в результате снижения АД могут пострадать ранее не поврежденные участки мозга.
Опасность особенно велика у пациентов с длительно существовавшей высокой АГ, выраженным диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, стенозами магистральных мозговых артерий, а также при гемодинамическом типе инсульта.
На фоне снижения системного АД кровоток дистальнее стенозированного участка сосуда может критически падать, более того, снижение АД в этом случае может способствовать росту пристеночного тромба. Неслучайно в литературе неоднократно описаны случаи нарастания неврологического дефицита на фоне резкого снижения АД в остром периоде инсульта [5, 7, 18, 19].
С другой стороны, снижение резко повышенного АД может снижать смертность, уменьшать риск отека мозга и геморрагической трансформации мозга при обширном инфаркте мозга, а также снижать вероятность осложнений, связанных с сопутствующей патологией (например, ишемией миокарда).
Подтверждают ли это положение данные исследований? Экспериментальные данные показывают, что снижение АД может приводить к уменьшению размеров инфаркта мозга [13]. В сравнительно небольшом исследовании ACCESS, включавшем 339 больных с АД, превышающим 200/110 мм рт. ст.
, оценивавшем эффект антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана, было показано, что на фоне приема препарата отмечается почти 50% снижение смертности и кардиоваскулярных осложнений (препарат назначали в первые 72 ч после инсульта).
Однако между группами, получавшими в течение 7 дней плацебо и кандесартан, не было различия в уровне АД, поэтому достигнутое улучшение скорее можно объяснить не снижением АД, а предполагаемым класс-специфическим гистопротекторным потенциалом средств, действующих на ангиотензиновую систему).
К тому же улучшение исхода в данном исследовании достигалось скорее за счет снижения риска кардиоваскулярных осложнений, а не за счет улучшения восстановления неврологических функций [9].
С другой стороны, ретроспективный анализ исследования тканевого активатора плазминогена NINDS показал, что в группе пациентов, которым вводили плацебо, не было различия в исходе между теми, кому проводили или не проводили гипотензивную терапию [5].
Не было получено положительного влияния снижения АД на исход инсульта и в некоторых других исследованиях.
Более того, в исследовании INWEST, оценивавшем эффект антагониста кальция нимодипина, было показано, что исход инсульта ухудшался, если на фоне применения препарата происходило снижение уровня ДАД (примерно у 60% участников ДАД181 мм рт. ст. и
Загрузка...
