Болезнь виллебранда и фактор: причины и развитие, типы, течение, диагностика, лечение

Это самое распространенное врожденное нарушение свертываемости крови, которым страдает в среднем каждый тысячный человек.

При болезни Виллебранда в организме нарушается механизм остановки кровотечения. У таких больных свертывание крови происходит медленнее, и кровотечение продолжается дольше, чем у здоровых людей.

В норме при начале кровотечения клетки крови, называемые тромбоцитами, собираются в месте поражения сосуда и склеиваются, закрывая поврежденный участок. При болезни Виллебранда процесс свертывания крови нарушается из-за отсутствия или недостаточного содержания в организме белка, получившего название фактор Виллебранда. Этот белок принимает активное участие в образовании тромба.

Известно три основных типа этого заболевания:

• При 1 типе количество фактора Виллебранда в крови недостаточно. В результате могут появляться небольшие или умеренные кровотечения, в зависимости от того, насколько велика нехватка этого белка. 1 тип болезни Виллебранда выявляется у 3 из 4 людей, страдающих этим недугом. Такие больные могут даже не подозревать о своем заболевании, и лечение им не требуется.
• При 2 типе болезни фактор Виллебранда в крови присутствует, но не выполняет свои функции должным образом. Как правило, эта форма заболевания сопровождается незначительными кровотечениями, но возможны и более тяжелые случаи. Болезнь Виллебранда 2 типа подразделяется на несколько подтипов.
• При 3 типе болезни фактор Виллебранда полностью отсутствует или содержится в очень незначительных количествах. Эта форма заболевания сопровождается серьезными кровотечениями, но встречается крайне редко (в 5% случае). У людей с болезнью Виллебранда 3 типа может развиваться анемия и возникать опасные кровотечения после травм или во время хирургических операций.

С возрастом тяжесть болезни Виллебранда может меняться: болезнь может отступить или, наоборот, принять более серьезный характер.

О диагнозе болезни Виллебранда следует обязательно сообщать всем врачам, с которыми приходится сталкиваться, включая стоматолога. Докторов необходимо информировать перед началом любой медицинской процедуры, так как у таких больных риск развития опасных для жизни кровотечений очень высок.

Что вызывает болезнь Виллебранда?

Болезнь Виллебранда обычно передается в семье из поколения в поколение (наследуется). Это самая частая форма врожденных нарушений свертываемости крови. Однако в большинстве случаев заболевание имеет легкую форму. Вероятность развития болезни Виллебранда у мужчин и женщин одинакова.

Каковы симптомы заболевания?

Основной симптом болезни Виллебранда – это частые кровотечения. Их интенсивность зависит от состояния больного.

При легкой форме болезни Виллебранда наблюдаются следующие симптомы:

• Частые носовые кровотечения
• Кровоточивость десен
• Тяжелые менструальные кровотечения у женщин (меноррагия)
• Появление синяков без явной причины
• Тяжелые кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах.

К симптомам более тяжелых форм болезни Виллебранда, кроме перечисленных выше, относят:

• Появление крови в моче
• Появление синяков при самом незначительном воздействии
• Стул темного цвета или с примесью крови
• Кровоизлияния в суставы, в результате которых появляется скованность, боль и припухлости. Этот симптом встречается редко.

Как диагностируется болезнь Виллебранда?

При диагностике болезни Виллебранда могут возникнуть трудности, так как при легких формах заболевания кровотечения возникают не чаще, чем у здоровых людей. Человек может ничего не замечать вплоть до внезапного развития сильного кровотечения в результате травмы, во время визита к стоматологу или хирургической операции.

Во время приема врач выяснит, как часто возникают кровотечения, и насколько они бывают сильными. Если появляется подозрение о возможном нарушении в системе свертывания крови, назначаются следующие виды исследований:

• • Измерение времени свертывания крови, анализ уровня активности фактора
  • Вилебранда или выявление антигена фактора Виллебранда. Генетическое тестирование, которое поможет установить, есть ли нарушения в структуре фактора Виллебранда.

  Лечение зависит от типа болезни Виллебранда, частоты кровотечений и вероятности развития сильного кровотечения.

  При легкой форме болезни Виллебранда рекомендуется:

• Избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как Аспирин и Ибупрофен.
• Принимать лекарственные препараты для предотвращения сильных кровотечений при травмах, во время хирургических операций и родов.
• Избегать приема противосвертывающих лекарственных препаратов, таких как Варфарин и Гепарин, и антиагрегантов (Клопидогрел).
• При тяжелой форме болезни Виллебранда прием НПВС и противосвертывающих препаратов запрещается. Применяются следующие способы лечения:
• Десмопрессин – лекарственный препарат, способствующий прекращению кровотечения.
• Заместительная терапия – прием лекарств, содержащих фактор Виллебранда.
• Антифибринолитические препараты, которые препятствуют разрушению тромбов после их образования.
• Гормональная терапия у женщин для предотвращения обильных менструальных кровотечений.
• Фибриновый клей или тромбиновый порошок. Препараты наносятся на рану, чтобы остановить кровотечение.
• Если у вас тяжелая форма болезни Виллебранда, то при устранении кровотечений и с целью их профилактики необходимо соблюдать повышенную осторожность.Нужно стараться поддерживать нормальную массу тела и вести активный образ жизни, чтобы не допускать кровоизлияний в мышцы и суставы. Однако следует избегать таких видов спорта, как хоккей или футбол, при занятиях которыми высока вероятность получения травм.

  Какие меры можно предпринять в домашних условиях, чтобы не допускать кровотечений и сохранить здоровье? Прежде всего, следует избегать приема лекарственных препаратов, которые увеличивают риск желудочных и кишечных кровотечений и нарушают нормальные процессы свертывания крови. К ним относят:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как Аспирин, Ибупрофен и Напроксен.
• Лекарственные препараты, которые содержат в своем составе салицилаты (вещества-аналоги Аспирина). Они входят в состав препаратов Алка-зельцер, Пепто-бисмол и многих лекарственных средств от кашля.

При нарушениях свертывания крови в качестве обезболивающего средства безопаснее принимать ацетаминофен (например, лекарственный препарат Тайленол).

Под его влиянием вероятность развития желудочно-кишечных кровотечений существенно сокращается, чем во время применения Аспирина или других НПВС. Однако ацетаминофен не уменьшает отеков и воспаления.

Поэтому людям с болезнью Виллебранда при появлении отеков следует проконсультироваться с врачом.

Если вы страдаете болезнью Виллебранда, сообщайте об этом любому врачу, к которому приходится обращаться.

При болезни Виллебранда необходимо избегать приема противосвертывающих препаратов, таких как Варфарин и Гепарин, и антитромбоцитарных средств, подобных Клопидогрелу. Помимо этого, пациентам рекомендуется носить медицинский браслет с информацией о заболевании.

Рекомендации при болезни Виллебранда 3 типа (тяжелая форма заболевания)

• Необходимо стараться поддерживать нормальную для своего роста массу тела, так как избыточный вес увеличивает нагрузку на суставы и способствует появлению кровотечений.
• Следует вести активный образ жизни, чтобы сохранять мышечную гибкость и контролировать вес. Это поможет предотвратить повреждение мышц и суставов. Чтобы получать максимальную пользу от физических упражнений и повседневной активности, а также защитить мышцы и суставы, рекомендуется:
• Перед каждым занятием разогревать мышцы упражнениями на растяжку. Когда мышцы разогреты, уменьшается вероятность появления кровотечения при растяжении или резких движениях.
• Заниматься плаванием, спортивной ходьбой или кататься на велосипеде, так как эти виды спорта оказывают незначительное воздействие на суставы и редко приводят к травмам.
• Избегать занятий футболом, хоккеем, рестлингом или поднятием тяжестей (особенно в тяжелом весе), так как эти виды спорта небезопасны и часто связаны с травмами, которые могут привести к серьезным кровотечениям.
• Нужно научиться распознавать признаки кровотечения. Часто больные могут почувствовать кровоизлияние в мышцу или сустав. В таких случаях следует как можно скорее принять препараты факторов свертывания крови.
• Следует научиться делать инъекции факторов свертывания крови себе или своему ребенку. Детей старше 10 лет тоже можно научить вводить себе факторы свертывания. Способность самостоятельно сделать себе инъекцию ускоряет лечение и позволяет избежать осложнений, связанных с сильными кровотечениями.

Гематологические отделения есть в большинстве крупных больниц. Людям с болезнью Виллебранда рекомендуется иметь при себе телефонный номер ближайшего отделения.

Внимание: необъяснимая кровоточивость! Как не пропустить болезнь Виллебранда?

В хирургии, травматологии, акушерстве, реаниматологии иногда возникают опасные ситуации, когда у пациента вдруг начинается сильное кровотечение, которое совершенно не поддается остановке традиционными способами. Или появляется небольшая кровоточивость, которая не прекращается неделями, приводя к тяжелой анемии. 

Следует помнить, что в таких случаях причиной может быть врожденная патология системы свертывания крови, связанная с дефицитом фактора Виллебранда. Заболевание не такое уж редкое, встречается приблизительно у одного человека из 100.

 К сожалению, осведомленность и врачей первичного звена, и узких специалистов о болезни Виллебранда недостаточна.

Диагностика сложна по причине широкой вариабельности клинических и лабораторных показателей, из-за чего патологию даже называют «медицинским хамелеоном».

Екатерина Кабаева, доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, кандидат мед. наук.О том, как заподозрить болезнь Виллебранда, куда направить пациента для постановки диагноза, как определить тактику лечения и профилактики кровотечений, «Медвестнику» рассказала доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, кандидат мед. наук Екатерина Кабаева.

Фактор Виллебранда и его роль в системе гемостаза

Фактор Виллебранда (vWF) представляет собой сложный белок, который в организме синтезируется только двумя типами клеток: эндотелиальными клетками и мегакариоцитами.

Зрелый vWF выделяется непосредственно в плазму крови либо хранится в тельцах Вайбеля — Паладе эндотелиальных клеток и в альфа-гранулах тромбоцитов. Белковый мономер vWF состоит из 2 050 аминокислотных остатков.

Мономеры собираются в димеры и мультимеры, которые могут быть очень крупными, их размер контролируется металлопротеиназой ADAMTS-13.

Екатерина Кабаева:

В системе гемостаза vWF задействован в двух важных процессах. Во-первых, он является белком-носителем фактора свертывания VIII (FVIII). Во-вторых, при повреждении сосудистой стенки vWF обеспечивает связывание тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой, что приводит к остановке кровотечения в области раны.

При недостатке vWF  не запускается каскадный процесс свертывания крови, не происходит первичного тромбоцитарного гемостаза, и кровотечение долго не останавливается. При высоких уровнях vWF и FVIII, наоборот, повышается свертываемость крови и возникает риск артериальных и венозных тромбозов.

Екатерина Кабаева:

Помимо этого vWF является модулятором VEGF-зависимого ангиогенеза, его дефицит может быть причиной нарушения сосудистой плотности и ангиодисплазии. Это имеет значение для развития и нормального функционирования плаценты у беременных. Описано также участие vWF в клеточной пролиферации, метастазировании опухолевых клеток.

Причина болезни — генетическая мутация

Болезнь Виллебранда получила свое название по имени финского врача, который в 1926 году опубликовал сообщение о 13-летней девочке, умершей от кровотечения во время менструального цикла. Четыре ее сестры умерли от кровотечений в возрасте от 2 до 4 лет. Спустя десятилетия был открыт белок (vWF), дефицитом которого обусловлена болезнь, а позже ген, отвечающий за синтез этого белка.

Екатерина Кабаева:

Ген vWF расположен на коротком плече 12-й хромосомы, в настоящее время описано порядка 100 его мутаций. Патогенез болезни Виллебранда обусловлен нарушением синтеза vWF и его дефицитом.

Выделяют три типа: 1-й — частичный количественный дефект; 2-й — качественный дефект (четыре подтипа), 3-й — глубокий дефицит или полное отсутствие vWF. Для установления подтипов используются различные тесты, в т. ч.

мультимерный анализ vWF.

Наследование болезни происходит по аутосомно-доминантному типу, то есть больной ребенок рождается у больных родителей, если они гомозиготны, с вероятностью 100 %, если гетерозиготны — 75 %.

Вероятность рождения больного ребенка у здоровых родителей — 0 %.

Для некоторых подтипов 2-го типа характерно аутосомно-рецессивное наследование, когда вероятность рождения больного ребенка у здоровых гетерозиготных родителей составляет 25 %.

Распространенность

Екатерина Кабаева:

В Беларуси стоят на диспансерном учете всего 203 пациента с болезнью Виллебранда. Данные собираются в Минском клиническом консультативно-диагностическом центре, где ведется регистр всех коагулопатий.

Выявляемость во многом зависит от осведомленности врачей, а также от применяемых методов скрининга. У абсолютного большинства пациентов болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме.

Частота форм с тяжелыми геморрагическими проявлениями составляет 1:20000.

Частота встречаемости болезни Виллебранда в популяции примерно 1 %, и с учетом населения страны таких пациентов может быть до 95 тысяч. Болезнь чаще выявляется у женщин, что обусловлено особенностями физиологии (месячные, беременность, роды).

 

Клинические  проявления

Основным проявлением болезни Виллебранда является геморрагический синдром: микроциркуляторный (1-й, 2-й тип), смешанный (тяжелый 1-й, 3-й тип), гематомный (тяжелый 2-й тип).

Екатерина Кабаева:

У детей с раннего детства отмечается повышенная кровоточивость при травмах, порезах, носовые кровотечения, кровоточивость десен, частое появление синяков на теле. У девочек тяжелые обильные месячные.

Характерный признак — кровотечение после удаления зуба, которое не останавливается сутки и больше. У некоторых пациентов с легкими формами первым эпизодом может стать хирургическое вмешательство, которое осложняется кровотечением, требующим переливания крови.

У женщин болезнь впервые может проявиться во время беременности (самопроизвольное прерывание, послеродовые кровотечения). 

Все типы болезни Виллебранда в разной степени сопровождаются ангиодисплазиями, особенно 2-й и 3-й тип. У 20 % может быть острая и хроническая потеря крови в ЖКТ, многим требуется постоянное переливание крови.

• Меноррагии — высокоспецифичный  признак болезни Виллебранда
• До 90 % женщин с болезнью Виллебранда страдают тяжелыми меноррагиями.
• Екатерина Кабаева:

Если женщина жалуется на обильные менструальные кровотечения на протяжении нескольких последовательных циклов, то гинеколог должен насторожиться в отношении болезни Виллебранда. Примерно у 15–20 % пациенток с такой жалобой при дальнейшем обследовании лабораторно подтверждается болезнь Виллебранда.

Объективным показателем меноррагии является общая менструальная кровопотеря более 80 мл. Ориентироваться следует на 3 признака: низкий уровень ферритина либо гемоглобина в крови, сгустки более 2,5 см в диаметре, необходимость менять прокладку или тампон чаще, чем через час.

По данным CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США), у половины женщин с болезнью Виллебранда встречаются геморрагические кисты яичников, у 30 % эндометриоз. Гистерэктомию (удаление матки) приходится выполнять 26 % таких пациенток.

Екатерина Кабаева:

К сожалению, гинекологи почему-то не направляют женщин с меноррагиями на дополнительное исследование системы гемостаза, а если направляют, то исследование ограничивается лишь рутинными тестами.

Проблема касается не только нашей страны. Так, по данным опросов, проведенных в США, только 17 % гинекологов назначают рутинные тесты для оценки системы гемостаза у женщин и лишь 4 % осведомлены о необходимости рассматривать болезнь Виллебранда в качестве причины меноррагии.

Постановка диагноза

При подозрении на болезнь Виллебранда первоначально следует определить: число тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). При отклонении показателей от нормы пациента следует направить к гематологу для подтверждения или исключения диагноза и определения дальнейшей тактики.

При верификации диагноза выполняются специфические коагулологические исследования, в частности определяется активность vWF, антиген vWF, FVIII, соотношение vWF:RСo/vWF:Ag, в неясных случаях анализ мультимеров vWF.

Екатерина Кабаева:

Большинство международных протоколов приводит нормальный диапазон активно- сти vWF 0,5–1,5 МЕ (50–150 %).

В соответствии с рекомендациями Британского комитета по стандартам в гематологии и Американского общества гематологов, болезнь Виллебранда определяется при снижении активности vWF менее 0,3 МЕ (30 %).

Варианты с наличием клинических геморрагических проявлений и снижением vWF от 50 % до 30 % (0,5–0,3 МЕ) расцениваются не как болезнь Виллебранда, а как нарушение первичного гемостаза со снижением vWF.

Заметная нормальная вариабельность vWF (50–150 %) обусловлена влиянием различных причин: стресс, физические нагрузки, пожилой возраст, воспалительные заболевания, патология печени, почек, щитовидной железы, онкопатология, прием гормонов, оральных контрацептивов. Значительно варьирует vWF в фазе менструального цикла и во время беременности.

Екатерина Кабаева:

Поэтому при верификации диагноза обязательно берутся образцы крови в разные периоды и при различных обстоятельствах. Особенно это важно при диагностике легких форм заболевания. Еще один важный момент, который следует учитывать, — группа крови пациента. У лиц с I (0) группой крови уровень vWF в норме снижен примерно на 30 % по сравнению  с другими группами, особенно IV (AB).

Так, референсный диапазон нормы активности vWF при первой группе 48–200 %, четвертой — 60–120 %. Игнорирование этой информации может привести к гипердиагностике болезни Виллебранда у здоровых людей с I (0) группой крови и невыявлению болезни у лиц с IV (AB) группой.

В Беларуси тесты на определение уровней vWF и FVIII проводятся на региональном уровне — в гематологических отделениях областных больниц, в Минске — детям в РНПЦ ДОГИ, взрослым — в Минском НПЦ ХТиГ, а также в Минском ККДЦ. Анализ выполняется на основе венозной крови.

Лечение геморрагического синдрома  и остановка кровотечения

Показаниями для лекарственной терапии при болезни Виллебранда являются: спонтанные кровотечения; рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни; подготовка пациентов к хирургическим вмешательствам; ведение пациенток при беременности и родах. 

Основные лекарственные средства: десмопрессин (в виде спрея и для подкожного введения), транексамовая кислота (перорально или внутривенно). Для профилактики и остановки кровотечений при тяжелых формах — заместительная терапия концентратами vWF/FVIII.

При носовых кровотече-ниях применяется местное сдавливание, лед, тампонада, прижигание, выявление местной причины, особенно в детском и подростковом возрасте, местная терапия тромбином, интраназально десмопрессин, внутривенно концентрат FVIII.

Екатерина Кабаева:

Десмопрессин в виде спрея очень удобен для остановки носовых кровотечений, однако он не показан детям до 3 лет. Кроме того, важно знать, что он применяется в течение не более 5 дней, а лучше не более 3 дней. Это связано с тем, что препарат способствует выбросу vWF из депо, за 3–5 дней оно полностью опустошается, и дальнейшее применение препарата не имеет смысла.

Если нужно остановить сильное носовое и другие кровотечения: транексамовая кислота перорально 25 мг/кг или внутривенно 10 мг/кг 3–4 раза в сутки 7–10 дней, полоскание полости рта 10 мл 5 % раствором 4 раза в сутки (можно пить), но этот препарат противопоказан при гематурии и тромбофилии. Концентрат vWF 20–50 МЕ на 1 кг веса 1 раз в сутки.

Екатерина Кабаева:

В экстренных ситуациях, когда пациент поступает по скорой с сильным кровотечением, его анамнез неизвестен, диагноз болезни Виллебранда установлен ранее не был, но на самом деле у него болезнь имеется, то остановить кровотечение традиционными способами очень сложно.

При попытках остановить плазмой потребуется как минимум 3–4 литра, бывало, переливали 10 и больше литров за несколько дней. Криопреципитат как источник vWF и FVIII тоже потребуется в большом количестве — 20–30 доз. Если же в такой ситуации сразу вводится концентрат vWF/FVIII, то достаточно всего 2–3 флакона препарата (2 000–3 000 МЕ) для остановки кровотечения.

Меноррагии: препараты железа перорально, комбинированный пероральный контрацептив или его аналог, транексамовая кислота 1 г 3 раза в день во время менструации или  4 раза в день за сутки до начала менструации. Десмопрессин интраназально или подкожно на 1-й и 3-й день менструации. В тяжелых случаях — удаление эндометрия или гистерэктомия.

Подготовка пациентов к хирургическому вмешательству. При легких формах 1-го и 2-го типа — транексамовая кислота 4 г/сутки со дня, предшествующего хирургической операции, в течение 7 дней. Десмопрессин 0,3 мг/кг один раз при небольшой операции, ежедневно при серьезном хирургическом вмешательстве. Ограничение приема жидкости и контроль за электролитами.

При среднетяжелых и тяжелых формах 1, 2, 3-го типов — концентрат vWF/FVIII 2 раза в день до заживления раны. Максимально 50 МЕ/кг массы тела, затем 25. Для типа 2В — трансфузия тромбоцитов во время и после операции. Транексамовая кислота при вмешательствах на слизистой. Во всех случаях — корректировка частоты введения и дозы препаратов в соответствии с результатами лабораторных тестов.

Ведение беременности и родов

Екатерина Кабаева:

Дефицит vWF нарушает формирование плаценты и ее функционирование. Без грамотной тактики ведения пациентки с болезнью Виллебранда у 33 % беременность спонтанно прерывается в первом триместре. Риск послеродовых кровотечений составляет 37 %.

Характерные жалобы, отклонение коагулограммы от нормы, невынашивание беременности в анамнезе, наличие семейного анамнеза позволяют заподозрить болезнь Виллебранда и направить беременную на консультацию к гематологу. Основная сложность состоит в том, что в норме vWF в процессе беременности повышается, иногда в 3 и более раз, что может привести к ошибкам при оценке показателя.   

При установленном диагнозе необходимо наблюдение гематолога с определением уровней vWF и FVIII, особенно в течение 1-го и 3-го триместров.

В зависимости от степени дефицита vWF ведется беременность и определяется тактика родов.

При необходимости назначается профилактическое лечение — заместительная терапия препаратом, содержащим vWF и FVIII. Проводится контроль уровней vWF и FVIII после родов.

Екатерина Кабаева:

Если к концу беременности показатель vWF нормализуется (выше 50 %), то геморрагическая поддержка во время родов может не потребоваться.

Однако следует помнить, что сразу после родов уровни vWF/FVIII могут резко упасть в течение 6 часов, увеличив риск послеродового кровотечения.

Поэтому пациенток следует обязательно наблюдать в течение нескольких дней из-за риска послеродового кровотечения, иногда такой риск сохраняется до месяца.

При тяжелых формах болезни Виллебранда с глубоким дефицитом vWF при наличии геморрагического синдрома показана профилактика кровотечений путем введения концентрата vWF в дозе 20–50 МЕ/кг массы тела 2 раза в неделю.

При родах он назначается в начале схваток и далее в течение 7 дней, в тяжелых случаях до 35 дней. Транексамовая кислота 4 г в сутки. В процессе родов нельзя использовать вакуум-экстрактор, щипцы, скальповые электроды.

Новорожденному перорально вводится витамин К.

Мультидисциплинарный  подход

Екатерина Кабаева:

Выявление пациентов с болезнью Виллебранда зависит от осведомленности врачей, а успех лечения — от грамотных действий, мультидисциплинарного наблюдения (гематолог, гинеколог, хирург, оториноларинголог и др.), сложного лабораторного обеспечения.

Напоминаю, что на нашей кафедре клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО регулярно проходят курсы повышения квалификации по гемостазу, ДВС-синдрому, гемофилиям, болезни Виллебранда для анестезиологов-реаниматологов, гематологов-трансфузиологов, хирургов и других специалистов. Обучаем, как заподозрить, провести дифференциальную диагностику, вести таких пациентов.

Екатерина Кабаева также анонсировала открытие кабинета гемостаза и наследственных коагулопатий на базе Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии.

Сюда будут направляться для консультаций пациенты с различными патологиями свертывающей системы крови, в т. ч. для дифференциальной диагностики в неясных случаях.

Консультировать пациентов будут сотрудники кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, а также врачи-гематологи-трансфузиологи центра.

Недостаточно прав для комментирования

Болезнь Виллебранда: диагностика. Лечение болезни фон Виллебранда, тип синдрома Виллебранда

Клинически выделяют несколько разновидностей, характеризующих зарождение и протекание патологии. Они варьируются по степени тяжести и составу крови, выявленному при анализе. Существуют такие типы заболевания:

• I — классический. Считается наиболее распространенным и составляет около 80 % всех зарегистрированных случаев. Характеризуется потерей незначительной процентной доли фактора Виллебранда — белка, отвечающего за свертываемость. Вызывает слабые и средние по тяжести нарушения. Не всегда требует лечения.
• II — вариантная форма. Выявляется приблизительно у 15 % больных. Характеризуется значительным снижением фактора Виллебранда. Провоцирует кровотечения средней степени с уклоном в серьезные.
• III — тяжелая форма. При нем фактор Виллебранда отсутствует практически полностью. Редкая и чрезвычайно опасная разновидность патологии. Сопровождается кровоизлияниями в полости организма и очень низкой свертываемостью.

В большинстве случаев болезнь фон Виллебранда носит перманентный неизменяющийся характер. Ухудшения сопровождают заболевания других органов, неправильное лечение или его отсутствие, игнорирование здорового образа жизни. Переход одной стадии патологии в другую практически невозможен.

Отличие гемофилии от болезни Виллебранда

Эти недуги во многом схожи. Они характеризуются одинаковой симптоматической частью — внешними и внутренними кровотечениями, плохой свертываемостью, образованием гематом. При этом о болезни Виллебранда слышало гораздо меньшее количество людей, чем о гемофилии. Это можно объяснить так:

• смертность от второго заболевания значительно выше;
• симптомы проявляются намного ярче;
• гемофилия носит «аристократический» статус и широко известна по случаям королевы Виктории и цесаревича Алексея.

Болезнь Виллебранда характеризуется низким содержанием фактора VIII, тогда как при родственной патологии он содержится в достаточном количестве. При гемофилии не формируется фибриновый сгусток, позволяющий тромбоцитам образовывать «заплатку» для поврежденного сосуда. Нередко патологии путают одну с другой по таким причинам:

• пониженное содержание тромбоцитов;
• неправильное функционирование фактора VIII;
• замедленное формирование тромбов или невозможность этого процесса;

Нередко для лечения обоих заболеваний используются похожие методы и средства медикаментозного воздействия. Генетическая природа патологий обусловливает невозможность избавления от недуга и позволяет проводить исключительно местную симптоматическую терапию. При этом соблюдение правил безопасности и рекомендаций врача делает жизнь с этими диагнозами вполне комфортной.

Болезнь Виллебранда

Синдром Виллебранда, характеризующийся спонтанными кровотечениями, может быть унаследован от родителей и развиться на фоне аутоиммунных, гормональных расстройств. В 80% случаев патология протекает бессимптомно до момента оперативных вмешательств и травм.

16.10.2017

Болезнь Виллебранда (БВ) — распространенное генетическое расстройство процессов свертывания крови. При БВ, как и при гемофилии, возникают спонтанные кровотечения. Определяющим здесь является состояние фактора фон Виллебранда.

Больше всего от болезни страдают органы с развитой сеткой мелких сосудов — желудок, матка и покрывные ткани, в том числе кожа. Влияет на течение болезни и группа крови: у людей с 1-й (0) группой осложнения случаются чаще.

Почему развивается болезнь Виллебранда (БВ)

В большинстве случаев патологию вызывает дефект гена в 12-й хромосоме. 1-й и 2-й виды болезни Виллебранда (60-80% случаев) наследуются по аутосомно-доминантному типу. То есть, БВ встречается в каждом поколении семьи, у лиц мужского и женского пола.

Третий вид БВ — когда у обоих родителей есть мутантный ген. Передается рецессивно, поэтому встречается лишь в 5% случаев, чаще — в родственных браках.

Синдром Виллебранда может быть приобретенным. Это случаи, когда человек страдает от аутоиммунных патологий, гипотиреоза, онкологии или заболеваний лимфатической системы.

Виды и симптомы

Существует 4 вида болезни Виллебранда.

1 вид

Весомых нарушений гемостаза нет. Именно поэтому большинство людей с такой формой БВ живут, не подозревая о том, что больны. Кровотечения возникают после операций, травм и стоматологических процедур. В анализах активность фактора Виллебранда (vWF) снижена на 10-40% от нормы.

2 вид

При 2 виде (20-30% случаев) уровень vWF в крови нормальный, но нарушена его структура. У второго вида заболевания есть подтипы:

• 2А — развивается по причине слишком быстрого расщепления vWF;
• 2В — тромбоциты не реагируют на «команды» фактора Виллебранда из-за сходства с рецепторами на их стенках;
• 2М — нарушено взаимодействие vWF и тромбоцитов;
• 2N — отсутствие реакции между vWF и 8 фактором свертывания крови.

3 вид

Самый тяжелый вид БВ, характеризуется полным отсутствием фактора Виллебранда в плазме крови, тромбоцитах и стенках сосудов, где он вырабатывается. Титры VIII фактора падают ниже 10%.

4 вид

Тромбоцитарный вид схож с фенотипом 2В и обусловлен мутацией генов, связанных с формированием тромбоцитов.

Все типы болезни проявляются в виде спонтанных кровотечений:

• желудочных (синдром Гейде);
• носовых;
• маточных;
• после хирургических вмешательств и стоматологических процедур.

Также у людей с БВ легко образуются синяки и гематомы на коже.

Как диагностируют синдром Виллебранда

Диагностику болезни проводят по гемостазиограмме (коагулограмме) — расширенному анализу свертывающей системы крови, исследованиям на активность vWF, ADAMTS-13 и VIII фактора свертывания.

Такие анализы выполняют только в узкоспециализированных Центрах, занимающихся изучением нарушений гемостаза. Например, в лаборатории патологии гемостаза при МЖЦ на Таганке.

Можно ли вылечить БВ

Полностью излечить болезнь Виллебранда невозможно, как и устранить дефект гена, ее вызывающий. Людям с БВ назначают терапию для предупреждения кровотечений — особенно, послеоперационных и послеродовых. Это препараты, повышающие уровень vWF в крови — десмопрессин, антигемофильный фактор и другие.

Женщинам, страдающим от обильных месячных, меноррагии, прописывают оральные контрацептивы.

По поводу сдачи, расшифровки анализов и лечения болезни Виллебранда можно обратиться к врачам-гемостазиологам Медицинского женского центра.

Болезнь Виллебранда у взрослых. Клинические рекомендации

• болезнь Виллебранда
• гемартроз
• гематома
• геморрагический синдром
• гемостатические средства
• жизнеугрожающие кровотечения
• ингибиторы фибринолиза
• коагулопатия
• концентраты факторов свертывания крови
• меноррагии
• мультимеры фактора Виллебранда
• плазменный гемостаз
• свежезамороженная плазма
• свертывание крови
• спонтанные кровотечения
• фактор Виллебранда
• фактор свертывания крови VIII
• хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия

Список сокращений

1. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
2. БВ – болезнь Виллебранда
3. МЕ — Международная Единица, соответствующая современным стандартам ВОЗ для препаратов фактора VIII
4. СЗП – свежезамороженная плазма
5. СРБ – С-реактивный белок
6. ФАТ – функциональная активность тромбоцитов
7. FVIII – фактор свертывания крови VIII
8. FVIII:C – прокоагулянтная активность фактора VIII
9. vWF- фактор Виллебранда
10. vWF:RCo – ристоцетин-кофакторная активность
11. vWF:Ag– антиген фактора Виллебранда
12. vWF:AgII – антиген II фактора Виллебранда
13. vWF:CB – коллагенсвязывающая активность
14. vWF:FVIIIB — фактор Виллебранда фактор VIII связывающий тест
15. RIPA- агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином
16. GPIb? — рецептор на мембране тромбоцитов
17. ADAMTS-13 — металлопротеиназа
18. DDAVP – десмопрессин (1-диамино-8-D- аргинин вазопрессин)
19. АКК —  ?- аминокапроновая кислота

Термины и определения

• Антиген фактора Виллебранда – лабораторный показатель количества белка фактора Виллебранда.
• Активность фактора Виллебранда – лабораторный показатель кофакторной активности фактора Виллебранда.
• Анализ мультимеров фактора Виллебранда – анализ структуры фактора Виллебранда методом электрофореза.
• Болезнь Виллебранда — наследственный дефицит или функциональная недостаточность фактора Виллебранда.
• Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава.
• Гематома — это ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
• Гематурия — наличие крови в моче сверх физиологических норм.
• Гемофилия А – наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII
• Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения.
• Коагулограмма – исследование свертывающей системы крови.
• Фактор свертывания крови — белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающий свёртывание крови.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Виллебранда (БВ) — наиболее распространенная коагулопатия, связанная с недостаточной функциональной активностью или количественным снижением/отсутствием фактора Виллебранда (vWF). 

1.2 Этиология и патогенез

БВ – фенотипически гетерогенная коагулопатия с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования.

Высокая вариабельность не только клинических проявлений со значительным количеством легких и малосимптомных форм, но и лабораторных показателей (FVIII, RIPA, vWF, vWF:СВ  Ag-vWF) при БВ обусловлена генетическими мутациями в гене vWF.

Поскольку природа генетических дефектов разнообразна, заболевание характеризуется широким клиническим полиморфизмом.

Существует ряд факторов, влияющих на течение БВ, среди которых выделяют:

• внутренние —  генетические мутации в гене vWF;
• внешние (факторы внешней среды) — группа крови пациента, стресс, физические нагрузки, беременность.

1.3 Эпидемиология

БВ страдают 0,5 — 1% населения. Однако у большинства больных БВ в обычных условиях симптомы отсутствуют.  Лишь у 1 человека из 10 000 в общей популяции имеются клинические проявления заболевания, требующие проведения лечения. 3 тип БВ регистрируется у 1 из 500 000 в общей популяции.

Приблизительно у 70% пациентов с БВ болезнь протекает в легкой форме, у остальных 30% пациентов наблюдается среднетяжелая или тяжелая форма болезни [1, 18].

1.4 Кодирование по МКБ 10

D68.0 – Болезнь Виллебранда

1.5 Классификация

Комитетом по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH) в 2012 году пересмотрена и утверждена международная классификация БВ [3,19] (табл. 1).

Таблица 1.

Классификации БВ

Тип заболевания	Характеристика
Тип 1	Частичный количественный дефицит vWF
Тип 2	Качественные дефекты vWF
2A	Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров vWF
2B	Качественные дефекты vWF с повышением сродства к GPIb тромбоцитов
2M	Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF
2N	Варианты со значительным снижением способности связываться с FVIII
Тип 3	Практически полное отсутствие vWF

БВ типа 1 и 3

БВ типа 1 встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70% всех диагностированных случаев. При БВ типа 1 количество vWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена. БВ типа 3 – наиболее тяжелая форма болезни, так как vWF практически полностью отсутствует.

Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ типа 3 характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая FVIII:C. Для купирования острых кровотечений таким пациентам необходимо вводить vWF и FVIII.

БВ типа 3 встречается редко, только у 1–3% пациентов с БВ [4, 17, 20].

БВ типа 2

У пациентов с БВ типа 2 наблюдаются качественные дефекты vWF, которые у большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по его антигену (vWF:Ag).

Для диагностики и классификации подтипов БВ типа 2 используют анализ структуры мультимеров vWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры).

Классификация подтипа БВ типа 2 является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [7, 12].

Тип 2A

У пациентов с БВ типа 2A наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF и сниженная vWF-зависимая адгезия тромбоцитов.

Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации (тип 2A, фенотип IID) или мультимеризации (тип 2A, фенотипы IIC, IIC Майами и IIE). При фенотипах IIC и IIC Майами БВ типа 2A повышается относительная доля протомеров. Более того, уменьшается доля крупных мультимеров vWF, поэтому при электрофорезе отсутствуют полосы, соответствующие протеолитическим фрагментам (например, триплетам). При фенотипе IIE БВ типа 2A нарушена триплетная структура мультимеров vWF, что выражается в отсутствии при электрофорезе внешних полос и образовании выраженных внутренних полос [12].

Тип 2B

Тип 2B БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в его повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов.

Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Следствием этого является уменьшение количества крупных мультимеров vWF.

В редких случаях повышенное сродство vWF к GPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров vWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеров vWF [7].

БВ типа 2B характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.

Тип 2M

Тип 2М БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в снижении vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF. Функциональный дефект обусловлен мутациями, в результате которых происходит нарушение связывания vWF с тромбоцитами или субэндотелием.

Пониженное связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13, в связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками.

У большинства больных БВ типа 2М наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo относительно vWF:Ag.

Тип 2N

Тип 2N БВ (Нормандия) был впервые описан в 1990 г. [7, 12]. У пациентов с БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате этого не может образоваться комплекс vWF–FVIII. Данный вариант БВ определяют с помощью теста связывания vWF с FVIII [11].

У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C — 5–22%) [4].

Когда для лечения гемофилии А стали применять высокоочищенные концентраты FVIII, не содержащие или содержащие очень небольшое количество vWF, возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики.

У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время полужизни FVIII очень мало. Для лечения кровотечений у пациентов с БВ типа Нормандия необходимы концентраты, содержащие как vWF, так и FVIII.

1.6 Клинические признаки

Основное проявление БВ – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы.

Типичными для БВ являются следующие кровотечения/кровоизлияния:

• в мышцы/мягкие ткани (гематомы)
• из слизистых ротовой полости, носа, мочевыделительной и половой систем
• длительные кровотечения из ран и порезов, после инвазивных вмешательств
• суставы (гемартрозы) — при 3 типе БВ

Жизнеугрожающие кровотечения более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся:

• кровотечения/кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС)
• кровотечения/кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
• кровотечения/кровоизлияния в шею/горло
• забрюшинная гематома

У большинства больных кровотечения обычно умеренно выраженны, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. Однако интенсивность и частота геморрагий варьируют в широких пределах – от легких, малосимптомных, до тяжелых клинических форм с частыми профузными кровотечениями, создающими угрозу жизни пациента.

2. Диагностика

 Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:

• наследственные тромбоцитопатии
• гемофилия
• тромбоцитопении
• дефицит других факторов свертывания крови (VII, XI, XIII, XII).

Критериями установления диагноза БВ являются следующие показатели:[11, 17]

• Анамнез заболевания, который должен включать 2 геморрагических эпизода, требующих терапии или 3 геморрагических эпизода одной и той же локализации.
• Отягощенная наследственность — повышенная кровоточивость у родственников 1 степени родства.
• Лабораторные данные — снижение vWF: Rco < 40%.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Факторы вероятного наличия БВ:

• присутствие симптомов повышенной кровоточивости: рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, оперативных вмешательств, послеродовые кровотечения, меноррагии, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, гемартрозы.
• наследственный анамнез БВ
• низкие показатели vWF: Rco < 50%
• признаки мезенхимальной дисплазии
• признаки ангиодисплазии

Факторы, уменьшающие вероятность наличия БВ:

• диапазоны значений VWF ~ 50%
• легкое, эпизодическое проявление кровоточивости.
• группа крови 0 (I)
• беременность

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания пациента и семейного анамнеза выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно из слизистых оболочек, в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства.[5, 10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Недуг в наследство: чем опасна болезнь Виллебранда?

Сегодня согласно официальной статистике в России гемофилией страдают около 8,5 тысяч пациентов, хотя когда -то эта патология считалась царской болезнью.  Гемофилия- наследственное заболевание, обычно проявляющееся только у мужчин,  в то время как женщины выступают в качестве носительниц гена.

Конечно, самой известной носительницей гемофилии в истории стала королева Виктория. Предположительно, эта мутация произошла в её генотипе de novo, так как в семьях ее родителей не были зарегистрированы больные гемофилией.

Наиболее распространенные формы заболевания —  классическая гемофилия типа А и гемофилия типа В, при которых развивается недостаточность VIII тромбообразующего фактора или фактора плазмы IX (Кристмаса).

В отличие от гемофилии, которой страдают только мужчины, существует еще один наследственный геморрагический диатез, которому подвержены и женщины — болезнь Виллебранда. Эта патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, намного тяжелее диагностируется и зачастую пациент узнает о ней  лишь во время тяжелых травм,  хирургических вмешательств и других критических состояниях.

В мире болезнь Виллебранда встречается с частотой у 1 человека из 100. В России по официальным данным распространенность составляет 0,001 %, однако многие эксперты полагают, что реальное число пациентов гораздо больше. Низкую выявляемость болезни можно объяснить преобладанием легких и бессимптомных форм, а также сложностью диагностики.

Основная масса больных гемофилией и болезнью Виллебранда – люди трудоспособного возраста, именно поэтому на первый план выступают мероприятия, направленные на профилактику осложнений.  При болезни Виллебранда возникает недостаточность фактора Виллебранда, белка, играющего важную роль в регуляции адгезии тромбоцитов к коллагену субэндотелия и защищающего VIII фактор от протеолиза.

Кроме того снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. Стоит подчеркнуть, что именно при данной патологии наблюдаются самые длительные кровотечения, так как повреждены все три звена гемостаза.

Существует также приобретенный синдром Виллебранда, характерный для пациентов с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями и обусловленный образованием ингибитора против фактора Виллебранда.

Клиническое течение болезни Виллебранда может существенно снизить качество жизни, приводить к ранней и стойкой утрате трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу.

Долгое время заболевание рассматривалось как одна из форм гемофилии, так как многие проявления болезни Виллебранда схожи  с симптомами данной нозологии.  Однако лечение гемофилии не всегда оказывалось эффективным в случае болезни Виллебранда.

В связи с этим в марте 2015 г вступил в силу новый Перечень лекарственных препаратов, в котором лечение болезни Виллебранда было вынесено в отдельный пункт.

К наиболее патогномоничным симптомам болезни Виллебранда относят кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов, а также появление долго не проходящих синяков.

В отличие от гемофилии, которую обнаруживают еще при рождение, болезнь Виллебранда, особенно ее легкие формы, диагностируют лишь в подростковом возрасте или при проведение инвазивных вмешательств, когда кровотечение бывает трудно остановить.

Выраженность проявлений может варьировать от легких форм до весьма тяжелых вариантов с длительными кровотечениями самой разнообразной локализации, формированием гематом и кровоизлияний в мягкие ткани, суставы и внутренние органы. При таких формах дети уже к 12-15 годам становились инвалидами и редко доживали до 30 лет.

Сегодня благодаря достижениям мировой науки пациенты с нарушениями свертываемости крови, могут жить полноценной жизнью, получать образование, работать, успешно социализироваться. Продолжительность и качество их жизни находится на том же уровне, что и у здорового человека.

При подозрение на болезнь Виллебранда необходимо исследование крови на качественные и количественных характеристики фактора Виллебранда.

Наиболее часто применяются следующие диагностические тесты: ристомицин кофакторная активность, агрегация тромбоцитов с ристомицином, коллаген связывающая активность фактора Виллебранда, фактор VIII связывающая активность фактора Виллебранда или анализ мультимеров.

Вместе с тем остается еще несколько вопросов, над которыми стоит работать. Как часто нужно проводить диагностику? Какие пациенты нуждаются в ней ? Как оценивать норму? Более того, активность фактора Виллебранда постоянно изменяется. Она может повышаться при стрессе или снижаться с уменьшением концентрации эстрогенов у женщин.

Лечение болезни Виллебранда разделяют на специфическое и неспецифическое. Наиболее важным патогенетически обусловленным моментом, является введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII и фактора Виллебранда.

Открытым остается вопрос, какие кровотечения следует лечить с помощью заместительной  терапии и какая должна быть доза препаратов с фактором Виллебранда?  Трансфузию следует начинать за несколько дней до предполагаемых хирургических операций, так как коррекция гемостаза происходит постепенно.  Переливание тромбоцитарной массы или применение препаратов, воздействующих на тромбоциты, не эффективно, так как в данном случае дисфункция тромбоцитов возникает вторично.  При легкой и средней степени тяжести и развитии кровотечений микроциркуляторного типа доказана эффективность аминокапроновой кислоты.

В настоящее время в России действует программа «7 нозологий», которая предназначена для лечения больных семью редкими и дорогостоящими нозологиями за счет средств федерального бюджета. Благодаря этой программе значительно сократился процент инвалидизации, улучшилось качество жизни  пациентов и снизился риск жизнеугрожающих кровотечений.

  Преимуществом программы «7 нозологий» стало предоставление лекарственной помощи  по нозологическому принципу, а не по статусу инвалидности.

Крайне важно сохранить действующую систему лекарственного обеспечения и централизованную закупку препаратов, так как для некоторой категории пациентов эта программа становится единственной возможностью поддерживать и сохранять собственную жизнь.

Список используемой литературы:

1. Christine A. Lee, Rezan A. Kadir, Peter A. Kouides: Inherited Bleeding Disorders in Women.

2. Chandler WL, Peerschke EI, Castellone DD, Meijer P (June 2011). «Von Willebrand factor assay proficiency testing. The North American Specialized Coagulation Laboratory Association experience». Am. J. Clin. Pathol. 135 (6): 862–9.
3. «Molecular basis of von Willebrand disease and its clinical implications». Haematologica 89 (9): 1036. 1 September 2004.

Подготовила: Драпкина Ю.С.