Болезнь Помпе — есть ли шанс у пациентов, живущих в современной России?

Болезнь Помпе – редкая наследственная патология, одна из форм лизосомных болезней накопления, характеризующаяся нарушением процессов расщепления гликогена в нервных и мышечных клетках (скелетные мышцы, миокард). Симптомы заболевания довольно вариабельны по времени своего проявления и выраженности у разных больных, традиционно наблюдается прогрессирующая мышечная слабость, при некоторых формах – кардиомегалия с дилятационной кардиомиопатией. Диагностика болезни Помпе производится на основании данных наследственного анамнеза, гистологического и гистохимического изучения мышечных тканей, биохимического анализа крови, а также генетических исследований. Лечение в настоящий момент может производиться с помощью фермент-заместительной терапии, однако эффективность этой методики неодинакова у разных пациентов.

Болезнь Помпе (гликогеноз 2-го типа, недостаточность кислой альфа-глюкозидазы) – наследственное заболевание, при котором из-за нарушения процессов обмена гликогена происходит повреждение нервных и мышечных тканей. Впервые было описано в 1932 году голландским ученым И. Помпе, с тех пор официально зарегистрировано более 50 случаев патологии.

Болезнь Помпе с равной степенью вероятности поражает как мужчин, так и женщин, встречаемость колеблется от 1:60000 (взрослая форма) до 1:140000 (ранняя, или инфантильная форма).

Является одной из немногих лизосомных болезней накопления, в отношении которой было разработано эффективное специфическое лечение, одобренное в США в 2006 году и в России – в 2013 г. Однако стоимость этиотропной терапии болезни Помпе крайне высока и составляет несколько сотен тысяч долларов в год.

Смертность в случае отсутствия лечения зависит от формы патологии – детская инфантильная форма часто приводит к летальному исходу на 1-2-м году жизни ребенка, при типе болезни с отсроченным началом нарастание симптомов идет намного медленнее.

Болезнь Помпе

Болезнь Помпе является классическим гликогенозом, при ней в тканях скелетных мышц, миокарда и отчасти нервной системы формируются отложения гликогена по причине невозможности его расщепления. Это происходит в результате мутации гена GAA, расположенного на 17-й хромосоме – он кодирует последовательность кислой альфа-1,4-глюкозидазы или мальтазы.

Это один из ключевых ферментов лизосом, участвующий в расщеплении молекулы гликогена на более простые отрезки, которые, в конечном итоге, деградируют до глюкозы, вступающей в энергетический обмен клетки.

Так как гликоген является важным депо энергии для таких структур, как скелетные мышцы, миокард, печень и нервная ткань, проявления болезни Помпе сводятся именно к патологическим изменениям данных органов.

В результате подобных изменений сначала возникает дефицит энергии в клетках – потребности тканей в глюкозе покрываются только за счет ее поступления из крови.

Кроме того, в лизосомах при болезни Помпе начинает накапливаться гликоген, формируя крупные включения в виде вакуолей, в дальнейшем приводя к дистрофии и повреждению клеток. Наследование дефектных вариантов гена GAA происходит по аутосомно-рецессивному типу.

Наличие нескольких форм заболевания предположительно объясняется разными типами мутаций вышеуказанного гена.

Возможно, при некоторых дефектах происходит не полное исчезновение, а лишь снижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы, что и приводит к более позднему развитию болезни Помпе и медленному прогрессированию заболевания. Определение формы патологии играет важную роль для составления ее прогноза и схемы лечения.

На сегодняшний день специалисты выделяют несколько основных форм болезни Помпе, основное различие между которыми заключается в сроках начала заболевания и выраженности симптомов. В большинстве случаев, с гликогенозом 2-го типа сталкиваются врачи-педиатры, однако имеется тип заболевания, выявляемый у взрослых.

1. Ранняя инфантильная форма – такая разновидность болезни Помпе считается наиболее тяжелой. Выявляется еще на первых месяцах жизни, симптомы миопатии, поражения печени (гепатомегалия) и сердца (кардиомиопатия) достаточно быстро прогрессируют. Обычно больные с ранней инфантильной формой болезни Помпе умирают от сердечной или дыхательной недостаточности в возрасте до года.
2. Поздняя инфантильная форма – первые симптомы возникают в возрасте 1-3 года, скорость их прогрессирования также намного медленнее. При данном типе болезни Помпе наиболее выражены поражения миокарда, смерть наступает к подростковому возрасту от сердечной недостаточности.
3. Ювенильная форма болезни Помпе развивается в возрасте 6-10 лет. Так же, как и в предыдущем варианте, основным органом-мишенью болезни становится сердце, смерть от нарастающей сердечной недостаточности наступает к 20 годам.
4. Взрослая форма болезни Помпе – манифестация симптомов происходит в 20-40 лет. Ведущим симптомом является медленно прогрессирующая миопатия, поражения печени практически никогда не регистрируются, в некоторых случаях возможны незначительные нарушения миокарда. При этом типе болезни Помпе больные во многих случаях доживают до старости, лишь иногда возможен более ранний летальный исход из-за дыхательной или сердечной недостаточности.

Методами современной генетики на сегодняшний момент не определена взаимосвязь между отдельными типами мутаций гена GAA и формами болезни Помпе.

Возможно, причина такой вариабельности проявлений лежит совсем в другом – в литературе описаны семейные случаи заболевания, когда у родственников регистрировались различные формы патологии.

Изучение закономерностей, приводящих к развитию болезни Помпе определенного типа, сильно осложняется относительной редкостью данного синдрома.

Проявления болезни Помпе довольно сильно отличаются при различных формах заболевания. Ранний инфантильный тип характеризуется выраженной мышечной слабостью младенца, снижением его двигательной активности, плаксивостью.

В педиатрии при осмотре такого больного часто выявляется задержка психомоторного развития, различная степень увеличения печени, пальпация иногда выявляет гипертрофию мышц, которые, однако, при этом довольно слабые.

При дальнейшем развитии болезни Помпе возникают проблемы с кормлением из-за слабости сосательной мускулатуры, выявляется дисфагия и, как итог всего этого – гипотрофия. Нарастающая кардиомиопатия и слабость дыхательной мускулатуры со временем приводят к смерти ребенка.

Поздняя инфантильная и ювенильная формы болезни Помпе протекают практически одинаково, различается только срок появления симптомов патологии. Как правило, выявляется мышечная слабость, признаки кардиомиопатии.

Со временем начинает формироваться выраженная дистрофия скелетной мускулатуры, кардиомегалия, на этом фоне начинают увеличиваться печень и селезенка. Длительность течения этих форм болезни Помпе составляет около 10-12 лет, после чего, при отсутствии лечения, наступает летальный исход из-за декомпенсированной сердечной недостаточности.

Косвенным симптомом будет являться большая частота простудных заболеваний с легочными осложнениями, ночное апноэ, головные боли по утрам.

Взрослая форма болезни Помпе характеризуется поздним началом (первые проявления возникают в 20-40 лет). Клинически раньше всего обнаруживается дистальная миопатия, проявляющаяся слабостью мышц конечностей.

Со временем развиваются искривления позвоночника (сколиоз, лордоз), обусловленные слабостью окружающего позвоночный столб мышечного футляра. В некоторых случаях регистрируются медленно нарастающие признаки сердечной недостаточности, но при болезни Помпе такого типа поражение сердца возникает не всегда.

Течение взрослой формы патологии занимает несколько десятилетий, поэтому в ряде случаев больные доживают до старости при приемлемом качестве жизни и без специфического лечения.

https://www.youtube.com/watch?v=YGsOaJiUQVY\u0026t=70s

Выявление болезни Помпе можно производить многочисленными клиническими методиками – биохимическим анализом крови, изучением биоптата мышц, культур фибробластов или лейкоцитов больного, традиционными исследованиями (осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ).

При осмотре часто обнаруживается слабость и дистрофия мышц, при вовлечении в патологический процесс внутренних органов – гепато- и спленомегалия. На электрокардиограмме регистрируется укорочение интервала PQ, расширение комплекса QRS, обусловленного увеличением размеров миокарда.

По этой же причине увеличивается длительность фазы реполяризации желудочков, что проявляется инверсией зубца T. Эхографическое исследование сердца показывает резкое увеличение его размеров за счет значительного утолщения стенок желудочков.

При взрослой форме болезни Помпе вышеуказанные изменения миокарда могут не выявляться.

Биохимический анализ крови позволяет обнаружить как специфические, так и косвенные признаки заболевания. Специфическим исследованием будет определение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в плазме крови, которая при болезни Помпе будет резко снижена.

Косвенным указанием на наличие патологии является резкое повышение активности креатинфосфокиназы, обусловленное поражением мышечной ткани. Гистологическое исследование биоптата мышц выявляет в миоцитах многочисленные включения гликогена, часто придающие им вид «пенистых клеток».

Гистохимическое изучение при болезни Помпе выявляет резкое снижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в мышечной ткани, фибробластах и лейкоцитах.

Врачом-генетиком может быть проведено генетическое определение болезни Помпе – оно производится методом прямого секвенирования последовательности гена GAA с целью выявления дефектных участков.

Кроме того, может помочь в диагностике заболевания и составление наследственного анамнеза.

Генетическая диагностика болезни Помпе включает в себя секвенирование GAA и у фенотипически здоровых родственников больного с целью выявления носительства патологического гена.

На сегодняшний день единственным методом специфического лечения болезни Помпе является фермент-заместительная терапия с целью восполнения дефицита кислой альфа-1,4-глюкозидазы. Для этого используют препарат альфа алглюкозидазы производства США. Стоимость этого лечения крайне высока (годовой курс стоит 100-400 тысяч долларов), однако его эффективность неодинакова у разных больных.

Других способов лечения болезни Помпе в настоящее время не существует. Без лечения при инфантильных и ювенильной формах заболевания прогноз неблагоприятный, у взрослого типа – неопределенный. Профилактика возможна только путем своевременного выявления носительства болезни Помпе (в случае наличия патологии у кровных родственников) и последующей генетической пренатальной диагностики.

Пациентов с болезнью Помпе в России всего 42 человека. Болезнь Помпе – редкое заболевание. (В России редким считается болезнь с численностью пациентов 1:10 000 человек).

Сложностей с лечением таких недугов две. Во-первых, их трудно диагностировать – из-за того, что заболевание редкое, у врачей мало клинических данных. Эта проблема характерна не только для России. Так во всем мире. Вторая сложность – труднодоступность лекарственных препаратов, их высокая цена.

Хотя, надо сказать, в последнее время ситуация несколько улучшилась. Большим подспорьем стал созданный по инициативе президента Владимира Путина фонд «Круг добра», и детей с болезнью Помпе теперь обеспечивает лекарствами он.

А вот взрослые остались брошены на произвол судьбы. Болезнь не входит ни в один из льготных лекарственных перечней. И пациентам, чтобы добиться лечения, приходится отстаивать свое право в судах.

«Мы очень благодарны Экспертному и Попечительскому советам фонда «Круг добра» за решение включить болезнь Помпе в список заболеваний, лекарства для которых закупаются через фонд. То, что дети обеспечены лечением – большое дело.

И вопрос о лечении взрослых пациентов с болезнью Помпе надо решать на государственном уровне», — говорит руководитель центра помощи пациентам «Геном» Елена Хвостикова.

Данил Сизов из Орла – один из тех, кого эта проблема коснется уже очень скоро. Он с четырех лет занимается карате киокусинкай, имеет 3 кю и III юношеский разряд, а также юношеский разряд по стрельбе из пневматической винтовки.

Постоянно участвует в школьных мероприятиях: «Зарница», соревнованиях «Разборка и сборка автомата» и т.п. Нес караульную службу на «Почетном Посту №1» и награжден грамотой «Лучший караульный» 2018 года. Очень любит футбол и катание на коньках. Третий год подряд зимой окунается в купель, закаляя свое тело и дух.

И это все о нем, о Даниле, который с 10-летнего возраста борется с  болезнью Помпе.

Сейчас, пока ему ещё 17, он получает лекарство за счет фонда «Круг добра». Но в августе 2022 года ему исполнится 18 лет, и что делать тогда – вопрос остается открытым. На сегодняшний день для взрослых пациентов с болезнью Помпе единственный способ получить лечение – обращаться в суд.

Важный день в году

Болезнь Помпе — это прогрессирующая и жизнеугрожающая поясно-конечностная мышечная дистрофия, встречающаяся примерно у одного из 40 тыс. человек.

При болезни Помпе в мышцах накапливается избыток гликогена вследствие потери активности фермента лизосом, в результате мышцы утрачивают функцию, постепенно нарастает слабость, приводящая к нарушению ходьбы и потере привычной физической активности.

По инициативе ВОЗ 15 апреля установлен День осведомленности о болезни Помпе. Он отмечается уже несколько лет.

Директор Центра помощи пациентам «Геном» Елена Хвостикова в этой связи отмечает: «День повышения осведомленности о болезни Помпе – хорошая возможность рассказать об этой редкой болезни и жизни людей с этим диагнозом.

К счастью, сегодня диагноз болезнь Помпе – совсем не приговор, при условии непрерывного и своевременного лечения.

Мы также верим, что новые терапевтические возможности будут появляться на российском рынке, позволяя людям с болезнью Помпе жить более полноценной и активной социальной жизнью».

Болезнь Помпе

Это редкое генетическое заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней. Характерно повсеместное поражение нервных и мышечных клеток из-за накопления гликогена. Симптомы болезни Помпе вариативны, но в целом характерна прогрессирующая мышечная слабость, а для некоторых форм заболевания кардиомегалия и дилатационная кардиомиопатия. Лечение болезни Помпе осуществляется фермент-заместительной терапией, однако эффективность отличается у разных пациентов.

Причины болезни Помпе

Болезнь Помпе — это классический гликогеноз — заболевание, при котором нарушено расщепление гликогена. Как следствие, происходит его накопление и отложение в организме. Патология развивается в результате мутации гена GAA, располагающегося на 17-й хромосоме и отвечающего за кодирование фермента мальтазы.

Мальтаза представляет собой ключевой лизосомный фермент, который расщепляет гликоген до более простых отрезков. Они метаболизируются до глюкозы и участвуют в энергетическом обмене клетки. При болезни Помпе сначала развивается дефицит глюкозы в клетках, а потом там начинает накапливаться гликоген, что приводит к развитию клеточной дистрофии.

Классификация болезни Помпе

Клиническая классификация болезни Помпе основана на возрасте манифестации проявлений. Различают следующие формы:

• ранняя инфантильная — возникает на первых месяцах жизни больного, проявляется миопатией, гепатомегалией и кардиомиопатией;
• поздняя инфантильная форма манифестирует в 1–3 года, прогрессирует медленнее;
• ювенильная форма начинается в возрасте 6–10 лет. Основным пораженным органом является сердце;
• взрослая форма развивается в возрасте 20–40 лет, в основном характеризуется миопатией.

Симптомы болезни Помпе

Симптомы болезни Помпе различаются в зависимости от формы патологии. Для ранней инфантильной характерна выраженная слабость мышц. Ребенок становится плаксивым, гиподинамичным.

Педиатры часто диагностируют задержку психомоторного развития. По мере прогрессирования заболевания из-за слабости сосательной мускулатуры присоединяются проблемы с кормлением, как следствие, развивается общая гипотрофия.

Со временем нарастает кардиомиопатия и слабость дыхательной мускулатуры.

https://www.youtube.com/watch?v=YGsOaJiUQVY\u0026t=196s

Что касается поздней инфантильной и ювенальной форм болезни, то они протекают со сходной симптоматикой и отличаются только возрастом начала клинической манифестации. Обычно диагностируется мышечная слабость и признаки миопатии сердца. По мере прогрессирования этих симптомов увеличивается печень и селезенка.

Взрослая форма болезни Помпе имеет наиболее благоприятный прогноз в плане продолжительности жизни. Из симптомов раньше всего обнаруживают дистальную миопатию, которая проявляется слабостью мышц конечностей. Постепенно в процесс вовлекаются мышцы туловища, в частности спины, что приводит к развитию сколиоза. Сердце и печень поражаются не всегда.

Диагностика и лечение болезни Помпе

Диагностика болезни Помпе основывается на клинических симптомах, лабораторном тестировании и инструментальном обследовании (ЭКГ). Специфичным исследованием является определение кислой альфа-1,4-глюкозидазы в сыворотке крови и гликогена в биоптатах мышечной ткани.

Из генетических исследований выполняется секвенирование гена GAA для выявления в нем мутаций. Данное тестирование назначается не только больным пациентам, но и их клинически здоровым родственникам для определения носительства мутации. Выполнить этот анализ можно в медико-генетическом центре «Геномед».

Единственный метод лечения на сегодня — это фермент-заместительная терапия, которая восполняет недостаточность кислой альфа-1,4-глюкозидазы. Терапия дорогостоящая. Что касается прогноза, то он зависит от формы болезни. Ранняя инфантильная наиболее неблагоприятна. При отсутствии лечения такие пациенты редко доживают до двух лет.

Наиболее благоприятно протекает взрослая форма заболевания. Она прогрессирует медленно, поэтому такие пациенты доживают до старости без специфического лечения и с сохранением приемлемого качества жизни.

Как жить с болезнью ПОМПЕ: итоги прошедшей пресс-конференции

21.04.2021 1511

16 апреля 2021 на площадке межотраслевого объединения «Фармпробег» состоялась пресс-конференции на тему «Как жить с болезнью Помпе», приуроченная Всемирному дню болезни Помпе, которая во всем мире проводится 15 апреля. Цель этого дня – повысить осведомленность общества о данном заболевании. Организатором события выступил АНО «Центр помощи пациентам «Геном».

Анна Белова, модератор мероприятия, глава межотраслевого объединения «Фармпробег», в своем вступительном слове отметила, что низкая осведомленность о заболевании, неспецифичные симптомы и неоднородная клиническая картина обусловливают долгий путь к диагнозу, занимающий годы и даже десятилетия.

Это может приводить к постепенному прогрессированию заболевания, инвалидизации и преждевременной смерти.

Только ранняя диагностика и своевременное начало терапии может помочь предотвратить необратимое поражение мышц, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов, а главное: подарить надежду на будущее.

Елена Хвостикова, директор АНО «Центр помощи пациентам «Геном», во время приветственной речи обозначила основные проблемные зоны, с которыми сталкиваются пациенты с этой болезнью: «Зачастую региональные органы здравоохранения не считают лекарственное обеспечение граждан с болезнью Помпе расходным обязательством региона. При этом наличие инвалидности у таких больных рассматривается, как возможность обеспечения лекарством за счёт средств Федерального бюджета (по льготе), что выходит за пределы компетенции региональных властей. Но, в большинстве случаев, органы здравоохранения регионов указывают на необходимость обращения граждан в лечебные учреждения за получением стационарного лечения за счёт средств ОМС, что в общем-то нереально. Так, у меня три взрослых человека из Ижевска, Самары и Красноярского края сейчас бьются в судебной драке с врачами за возможность получения гарантированного конституцией лечения».

Ольга Малахова, пациент с болезнью Помпе, из поселка Козулька Красноярского края поделилась с участниками мероприятия своей сложной историей борьбы за лекарство. Диагноз пациентке поставили 2,5 года назад и все это время она добивается жизненно необходимого ей препарата.

Последний суд, прошедший 7 апреля 2021 в Красноярске, вынес решение об отказе в лекарственном обеспечении. Это единственный прецедент в нашей стране, когда пациенту с болезнью Помпе было отказано в лечении.

Безысходная ситуация вынудила Ольгу Малахову обратиться к депутатскому корпусу в лице Татьяны Соломатиной и сенатору Владимиру Круглому, который принял участие в прошедшей встрече.

«Безусловно нужно искать решение по данному вопросу.

Я думаю, что мы совместно с депутатами Государственной Думы и в нашем комитете по Социальной политике, этот вопрос будем обязательно поднимать, потому что решение необходимо», — прокомментировал вопиющую ситуацию Владимир Круглый, врач-педиатр, детский хирург и онколог, сенатор Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

Помимо сложностей с лекарственным обеспечением взрослой кагорты пациентов с болезнью Помпе, участники встречи смогли обсудить особенности диагностики, лечения и оказания медицинской помощи, а также новые мировые тенденции терапии.

На вопросы пациентов с болезнью Помпе ответили лучшие практикующие специалисты по данному направлению: Сергей Клюшников, ведущий научный сотрудник отделения дегенеративных и наследственных заболеваний нервной системы (нейрогенетического отделения) Научного центра неврологии РАМН (НЦН РАМН), к.м.д.

, врач-невролог высшей категории и Сергей Курбатов, врач-эксперт, к.м.н, невролог, нейрогенетик.

Справка. Болезнь Помпе — редкая (орфанная) наследственная патология, одна из форм лизосомных болезней накопления.

На данный момент для патогенетического лечения болезни Помпе применяется ферментозаместительная терапия с доказанной эффективностью орфанным препаратом, одобренным в США в 2006 году и зарегистрированным в России – в 2013 г.

Стоимость жизненно необходимой терапии болезни Помпе крайне высока и составляет от 8 до 30 млн руб. в год и зависит от веса пациента.

 Препарат вошел в перечень фонда «Круг добра» для детской категории пациентов, для взрослых препарат не включен в Перечень ЖНВЛП, заболевание не входит ни в один из ограничительных Перечней. В РФ диагностировано 45 человек, из них 26 взрослых. Оплата лекарственного препарата производится из бюджета Субъектов Федерации в рамках 890 Постановления Правительства, в основном, по решению суда.

Трансляция пресс-конференции «Как жить с болезнью Помпе» размещена по ссылке: Ссылка

 

Болезнь Помпе (генерализованный гликогеноз 2 типа): симптомы и лечение

Болезнь Помпе (генерализованный гликогенез) в настоящее время не относят к списку этих заболеваний, хотя способов, как вылечить этот недуг, наука еще не нашла. Однако российские пациенты имеют возможность лечиться в своей стране и при соблюдении определенных условий получать помощь от государства, общественных организаций и благотворительных фондов.

Общая характеристика

Синдром Помпе поражает нервные и мышечные клетки организма. Происходит это из-за нехватки альфа-гликозидов, что является результатом мутационных изменений на генном уровне.

Если пациент не получает должного лечения, то изменяется структура мышечной ткани, после чего она уже не в состоянии нормально функционировать. Процесс со временем прогрессирует, поражение распространяется на другие группы мышц, что сопровождается сильной болью.

В тяжелой стадии больные утрачивают способность самостоятельно передвигаться, а за счет поражения мышц в дыхательной системе могут стать зависимыми от аппаратов для искусственной вентиляции.

Историческая справка и статистика

Выявлено это заболевание было относительно недавно – в 30-е годы прошлого века. Впервые его описал ученый из Голландии, И. Помпе.

Болезнь способна с одинаковой вероятностью поражать лиц обоих полов, она не является преимущественно мужской или женской. В ранней форме заболевание встречается в 1 случае на 140 000 рожденных детей, а среди взрослого населения болезнь Помпе поражает 1 из 60 000 человек.

В 2006 году в США была разработана методика, позволяющая поддерживать таких больных, а к 2013 году эффективные способы нашли и российские ученые. Но, к сожалению, позволить себе лечиться может не каждый пациент, поскольку стоимость терапии очень высока.

Причины и механизм развития

Заболевание развивается по причине отложений гликогена в скелетных мышцах и миокарде. Этот процесс происходит из-за мутаций в гене GAA, за счет чего и поражается мышечная ткань, сердечная мышца, нервная система и печень. Процесс прогрессирует, а в клетках происходят различного рода повреждения, в том числе и дистрофического характера.

Болезнь Помпе бывает генерализованного и мышечного типа. В первом случае наблюдаются изменения в таких органах, как печень и почки, также затронута мышечная система. Кроме того, нередки проявления сердечной недостаточности и нарушения глотательного рефлекса.

При мышечной форме симптомы не столь серьезны, а болезнь проявляет себя сниженным тонусом мышечной ткани и нарушениями осанки. С таким видом недуга больные спокойно доживают до преклонного возраста.

Наследование

Вероятность, что у таких родителей может появиться ребенок с синдромом Помпе, составляет 25%. Однако велики шансы родить и здоровых детей.

Науке уже известно, что происходит в организме человека, страдающего синдромом, но выяснить причину пока не удалось.

Как следует из вышесказанного, риску подвержены лица, у которых среди кровных родственников есть люди с подобным заболеванием, и чем ближе родственная связь, тем выше риски.

Современная классификация

Болезнь Помпе условно делят на 4 группы в зависимости от возраста в котором проявилась первичная симптоматика:

1. Ранний инфантильный тип. Наиболее тяжелая форма болезни, которая проявляет себя с первых месяцев жизни, поражая печень и сердце. Как правило, дети не доживают и до года, умирая от сердечной или дыхательной недостаточности.
2. Поздний инфантильный тип. Проявляет себя в первые 3 года жизни и развивается не так стремительно. Больные погибают ближе к подростковому возрасту, а причиной чаще всего является сердечная недостаточность.
3. Ювениальный тип. Первые симптомы появляются от 6 до 10 лет, а летальный исход наступает ближе к 20 годам.
4. Взрослый тип болезни. Проявляет себя от 20 до 40 лет, развивается медленно, и у больного есть достаточно шансов дожить до глубокой старости.

Изучить заболевание более подробно достаточно сложно, поскольку оно считается относительно редким.

Симптоматика и клиника в зависимости от возраста

В разном возрасте болезнь проявляет себя различными симптомами. Наиболее тяжелым и быстротечным считается ранний инфантильный тип болезни.

Симптомы заболевания в первые месяцы жизни:

• мышечная слабость;
• низкая двигательная активность;
• задержки физического развития;
• возбудимость и частый плач без видимых причин;
• нарушения в дыхательной системе;
• увеличение печени и разрастание сердечных мышц;
• нарушение глотательных и сосательных рефлексов, увеличение языка.

Симптомы поздней инфантильной и ювениальной формы (от 3 до 10 лет):

• сниженный тонус мускулов в нижних конечностях с постепенным переходом на прочие мышцы;
• нарушение координации движений;
• проблемы со стороны органов дыхания;
• недостаток веса;
• увеличение в размерах сердца, селезенки и печени.

Симптомы взрослой или поздней формы заболевания (от 20 лет):

• бессонница или повышенная сонливость;
• частые головные боли;
• мышечная слабость и сильная отдышка;
• сколиоз.

Эта форма заболевания считается наименее опасной, а процент смертности здесь значительно ниже, нежели при развитии болезни в детском возрасте.

Этапы диагностического поиска

Сначала следуют основные диагностические методы, а затем могут быть назначены дополнительные исследования в зависимости от типа и стадии заболевания.

К основным методам выявления гликогеноза 2 типа относят:

• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования сыворотки крови;
• оценку клинических симптомов;
• МРТ мышц нижних конечностей и других частей тела;
• ЭКГ и ЭхоКГ рентгенографию грудной клетки.

• изучение ДНК на предмет генетических дефектов;
• биопсия и микроскопический анализ мышечных тканей;
• исследование крови для определения уровня активности альфа-глюкозидазы.

Когда речь идет о поздней форме болезни, то применяют и такие методы:

• полисомнография;
• определение емкости легких;
• электромиография скелетных мышц.

По результатам проведенных исследований и оценке общего состояния больного назначается лечение.

Что делать, когда диагноз поставлен

Итак, неутешительный диагноз поставлен и не вызывает сомнений. Что делать дальше? В этом случае необходимо придерживаться следующего алгоритма действий:

• подготовить пакет следующих документов: выписка из медицинской карты, в которой должны содержаться сведения о диагнозе, рекомендованных препаратах и режиме их введения; протоколы врачебных комиссий; направление на установление инвалидности;
• передать указанный перечень лечащему врачу для составления заявки на лечение;
• посетить органы здравоохранения с заявлением на закупку необходимых препаратов;
• написать заявление в общественную организацию для получения помощи;
• если заявление было отклонено, необходимо оповестить Министерство здравоохранения и обратиться за юридической помощью.

Поскольку лечение болезни Помпе стоит немалых денег, отстаивать свои права необходимо, чтобы получить причитающиеся по закону льготы.

Что может предложить современная медицина

Единственный препарат, доступный гражданам РФ – это Майозайм для внутривенного введения. Это пожизненное средство, действие его направлено на восстановление функций органов и систем, которые были поражены болезнью.

Лекарственное средство можно применять в любом возрасте и при всех формах болезни. Отмечаются следующие положительные эффекты в результате его применения:

• улучшается состояние костей и мышц;
• стабилизируется работа дыхательной системы;
• повышается двигательная активность.

Применение Майозайма позволяет снизить риск смертности на 99%, а улучшить работу органов дыхания на 92%. Однако у некоторых пациентов можно наблюдать следующие побочные эффекты от применения препарата:

• рвота и тошнота;
• аллергические проявления на коже;
• отдышка и тахикардия.

Недостатком препарата является его высокая цена. Если нет возможности проводить лечение с его помощью, врачи корректируют состояние больного при помощи более дешевых и менее эффективных препаратов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при болезни Помпе зависит от формы заболевания. При раннем инфантильном типе дети погибают, не дожив до года. Причиной смерти является сердечная недостаточность.

Поздняя инфантильная и ювениальная форма позволят пациенту достигнуть 20-летнего возраста. Смерть наступает в результате сердечно-легочной недостаточности.

Наиболее благоприятный прогноз для тех, у кого заболевание диагностировали после 20 лет. Эти люди могут прожить до старости, но при этом практически все имеют инвалидность.

Что касается профилактики, то ее не существует. Это генетическое заболевание, и нет никаких гарантий, что в семье, где были подобные случаи болезни, родиться здоровый ребенок. Можно лишь определить степень вероятности рождения больного малыша, пройдя соответствующее обследование.

Лечение орфанных болезней должно финансироваться из федерального бюджета

– Что представляет собой болезнь Помпе (БП) с точки зрения врача-генетика и невролога?

– Болезнь Помпе, или гликогеноз II типа, – редкое наследственное заболевание, при котором в организме не хватает фермента – кислой альфа-глюкозидазы. В результате мутации в гене GAA происходит блокирование этого фермента. В разных тканях, но в основном в мышцах, накапливается гликоген, который изменяет структуру мышечной ткани.

В зависимости от возраста манифеста выделяют младенческую форму – симптомы и признаки болезни проявляются на первом году жизни, и болезнь Помпе с поздним началом – изменения появляются в любом возрасте после первого года жизни.

– По данным разных авторов, частота болезни значительно колеблется в зависимости от страны и этнической принадлежности. С чем это связано и какова ситуация в нашей стране?

– Болезнь Помпе имеет генетическую природу и встречается редко – 1 случай на 40 000 человек. Распространенность болезни на самом деле относительно одинакова для всех стран и не имеет этнической принадлежности.

Различие в частоте и числе выявленных пациентов определяется тем, что гликогеноз II типа часто маскируется под другие патологические состояния, что затрудняет своевременную диагностику и влияет на статистику заболеваемости во всем мире.

Сложность выявления патологии и задержка установления диагноза связаны с низкой информированностью специалистов, отсутствием настороженности, консервативностью мнений и ошибками в оценке статуса пациента.

– Каковы основные подходы в диагностике БП? Возможна ли ранняя диагностика для болезни Помпе?

– Основной и наиболее разумный подход в диагностике болезни Помпе – проведение скрининга активности фермента кислой альфа-глюкозидазы среди пациентов высокой группы риска по сухому пятну крови. При сниженной активности фермента проводится ДНК-анализ на наличие мутации в гене GAA.

Ранняя диагностика возможна, если у пациента наблюдаются проксимальная поясно-конечностная мышечная слабость, слабость дыхательных мышц, устойчивое повышение в крови креатинфосфокиназа (КФК).

При наличии перечисленных признаков у врача есть все основания заподозрить наличие  у пациента болезни Помпе с поздним началом.

Диагноз считается подтвержденным, если при молекулярно-генетическом обследовании, которое является обязательным, обнаруживается мутация в гене, кодирующем данный фермент.

– Каковы современные возможности лечения БП?

– Сегодня предложен только один метод лечения, зарегистрированный в развитых странах Европы и Америки, а также в Российской Федерации, – ферментозаместительная терапия (ФЗТ). Действие ФЗТ при болезни Помпе направлено на замещение отсутствующего или значительно сниженного фермента у людей с этим диагнозом.

Фермент способствует удалению гликогена из клеток и предотвращению его дальнейшего накопления. Десятилетний опыт лечения больных с гликогенозом II типа показал обнадеживающие результаты, особенно в тех случаях, когда  терапия назначается на ранних сроках развития болезни и проводится на регулярной основе.

Особо следует подчеркнуть, что чем раньше начинается заместительная терапия при болезни Помпе, тем дольше удается сохранить не только качество жизни, но и саму жизнь.

– Сейчас меняется порядок закупок препаратов для орфанных пациентов: федеральный Минздрав полностью или частично берет расходы на себя. Какова ситуация с лекарственным обеспечением для пациентов с болезнью Помпе? Доступно ли лечение в Москве и регионах?

– Болезнь Помпе не входит в перечень редких (орфанных) болезней, лечение которых проводится за счет средств региональных бюджетов. Поэтому на данный момент лечение проводится для каждого пациента индивидуально, на усмотрение региона.

Однако возможности у всех регионов разные, и зачастую больные сталкиваются со сложностями в получении дорогостоящего лечения.

По моему мнению, все орфанные болезни, для которых существует доказанное лечение, должны финансироваться из федерального бюджета после объективной оценки экспертами состояния пациента и возможных вариантов терапии.

Взвешенное решение должно касаться каждого пациента с болезнью Помпе, так, сегодня уже понятно, что далеко не во всех случаях следует тратить огромные средства, так как, как бы печально это ни звучало, помочь медицина может далеко не во всех случаях. Это касается всех стран мира, что отражено в последних рекомендациях по назначению и прекращению ФЗТ болезни Помпе.

Настораживающие признаки и симптомы в ранней диагностике болезни Помпе c поздним началом: клиника превыше всего

Гликогеноз II типа (OMIM: 232300) — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, также широко известное по имени голландского патологоанатома Яна Касьянуса Помпе как болезнь Помпе (БП), представившего в 1932 г. описание первого случая.

В основе болезни лежит генетический метаболический дефект ферментативной недостаточности кислой α-глюкозидазы (GAA), обусловленной мутацией в гене GAA, локус 17q25.2−25.

Фермент α-глюкозидаза необходим для гидролиза гликогена в лизосомах клеток, и недостаточная его активность или отсутствие приводят к внутриклеточному накоплению гликогена и, в конечном итоге, поражению разных тканей организма. Частота Б.П. колеблется в широких пределах — от 1:40 000 до 1:300 000, что во многом зависит от страны и этнической принадлежности.

Например, скрининг новорожденных по сухим пятнам крови в Тайване выявил частоту гликогеноза II типа 1:33 134 [1], в Австрии заболеваемость оказалась выше — 1:8684 [2], в то время как в Финляндии на 5 млн человек выявлены лишь 2 случая инфантильной формы БП и 1 пациент с БП с поздним началом (БППН) [3], а в Швеции заболеваемость составила 0,24 на 100 000 населения [4].

Попытка классификации гликогеноза II типа в зависимости от возраста дебюта основных симптомов не получила признания [5—7], и сегодня выделяют две основные формы болезни — младенческую классическую форму, к которой относят случаи, проявившиеся на первом году жизни, и БППН, к которой относят все случаи заболевания пациентов, у которых признаки болезни появились в любом возрасте после первого года жизни [8—11]. Независимо от формы заболевание имеет единый патогенез. Младенческая форма характеризуется полиорганной патологией и, в первую очередь, кардиомегалией, гипотонией и генерализованной мышечной слабостью, гепатомегалией, агрессивным течением и обычно заканчивается гибелью ребенка на первом году жизни от дыхательной недостаточности. Активность фермента α-глюкозидазы при младенческой форме обычно не превышает 1% от нормы [5—8]. БППН проявляется преимущественным поражением скелетных мышц плечевого и тазового пояса при отсутствии или минимальном вовлечении в процесс других органов и тканей [9—11]. По мере прогрессирования болезни, как уже говорилось выше, проявляющейся в любом возрасте после первого года жизни, развивается дыхательная недостаточность за счет слабости дыхательной мускулатуры. Тяжесть и распространенность мышечных проявлений при БППН часто коррелирует со степенью снижения активности α-глюкозидазы и колеблется в пределах 1—40% от нормы [6]. Значительная вариативность уровня снижения активности α-глюкозидазы и, соответственно, разрушающей роли скапливающегося внутри ткани гликогена, влияет на клинические проявления заболевания в соответствии с возрастом начала болезни, вовлечением мышц разных групп и тяжестью их поражения, а также характером течения болезни. Различия выраженности признаков и симптомов гликогеноза II типа у людей разного возраста при позднем его начале существенно затрудняют своевременное установление диагноза и проведение патогенетической ферментзаместительной терапии.

За период 2010—2014 гг. нами были выявлены 4 пациента с БППН, 3 мужчины и 1 женщина в возрасте 35—71 года.

Пациенты длительное время наблюдались с разными диагнозами: остеохондроз позвоночника, дисциркуляторная энцефалопатия, полинейропатия, мышечно-тонический синдром, боковой амиотрофический склероз, кардиомиопатия, и только когда изменения скелетных мышц стали очевидными, был поставлен вопрос об ином этиологическом факторе болезни с поражением мышц, в частности одному из этих пациентов был поставлен диагноз миопатии Беккера. На момент осмотра все пациенты предъявляли разнообразные общие жалобы, связанные со слабостью скелетных мышц (табл. 1).

Таблица 1. Жалобы и оценка двигательного статуса у пациентов с неклассифицированной миопатией, у которых была диагностирована БППН Примечание. 0 — невозможно; I — с большим трудом, с посторонней помощью; II — самостоятельно со вспомогательными движениями; III — без проблем; АС — асимметричный.

Детальная оценка двигательных возможностей выявила преимущественную представленность слабости в аксиальных мышцах, мышцах плечевого и поясничного пояса, а также передней стенки живота и дыхательных мышцах. В меньшей степени жалобы и объективная слабость касались мышц шейного отдела и не затрагивали мышц дистальных отделов рук и ног.

Дыхательная недостаточность отмечалась во всех случаях и проявлялась в невозможности сна на спине, а также одышкой при незначительной физической нагрузке, что существенно ограничивало двигательную активность пациентов. Во всех случаях, за исключением больного Ав.

, 71 года, пациенты констатировали, что у них изменилась осанка в поясничном отделе и появилась неустойчивость при ходьбе. Пациент Ав., не отрицая усиления поясничного лордоза, связывал его наличие с возрастом и не придавал этому значения.

Объективно слабость мимических мышц при осмотре имелась во всех случаях; все больные отмечали, что слабость проксимальных отделов и ограничение двигательных возможностей развивались исподволь, нарастали постепенно, опережая дыхательные нарушения.

Таким образом, ядром клинических проявлений у всех пациентов был миопатический синдром с преимущественным поражением аксиальной мускулатуры, мышц плечевого и поясничного пояса, а также слабость дыхательной мускулатуры. Исследование уровня креатинкиназы крови (КК) выявило умеренное повышение в пределах 234—406 ЕД/л (норма