Нормальное протекание беременности может сильно осложнить диагноз, который звучит для будущей мамы угрожающе – «гипоксия плода». С такой проблемой, по статистике, в той или иной степени сталкивается каждая третья беременная. Почему ребенок начинает страдать от нехватки кислорода и чем это опасно для его здоровья, мы расскажем в этой статье.
Гипоксия плода — это состояние кислородного голодания, при котором ребенок достаточно сильно страдает. У большинства будущих мам обнаруживается хроническая гипоксия, при которой нехватка кислорода у малыша длится довольно долго. Иногда состояние бывает острым, и это очень опасно для плода, поскольку может привести к гибели ребенка внутриутробно от асфиксии.
При недостаточном уровне кислорода, который малыш все 9 месяцев получает через кровоток, происходят серьезные изменения в его организме — меняется обмен веществ, наблюдаются патологические изменения в нервной системе крохи.
Если гипоксия незначительная, малыш вполне способен справиться с этим состоянием практически без последствий для себя, поскольку компенсаторные механизмы даже у нерожденного еще младенца невероятно велики.
Так, кроха заблаговременно «запасается» кислородом, поскольку в его крови количество молекул О2 значительно выше, чем в крови взрослого, поэтому при наступлении голодания, он некоторое время сможет потреблять собственные запасы.
К тому же у малыша на нехватку кислорода всего оперативно реагируют надпочечники, которые немедленно в ответ вырабатывают гормоны, позволяющие на некоторое время повысить артериальное давление, нормализовать частоту сердечных сокращений.
Несмотря на все это, компенсировать длительную гипоксию или острую гипоксию плода эти механизмы, к сожалению, не в состоянии.
Когда врач-гинеколог, который наблюдает будущую маму, говорит о наличии гипоксии плода, он обязательно уточняет, о какой степени проблемы идет речь.
1 степень — незначительная, вторая и третья могут быть основанием для госпитализации беременной или преждевременного родоразрешения, если состояние малыша угрожающее.
Нехватка кислорода во время беременности обычно является хронической.
Острая гипоксия чаще всего развивается в процессе родов.Ее провоцируют неправильные действия медицинского персонала — стимуляция схваток сильными медикаментами, агрессивное ускорение родового процесса.
Предсказать возможные последствия для ребенка врачи могут уже в родзале, поскольку о многом говорит состояние крохи сразу после рождения. В зависимости от него, ему выставляют первые в жизни оценки — баллы по шкале Апгар, в эту систему оценки обязательно входит оценка постгипоксического состояния.
Чем оценка ниже, тем более серьезными могут быть проблемы в будущем. Для ребенка, родившегося с острой гипоксией, характерны низкие оценки в первые 10 минут после рождения, но уже через час ребенку можно смело ставить 7-8 баллов по Апгар. В этом случае прогнозы положительные.
Если состояние малыша не улучшается или начинает ухудшаться — прогнозы не столь радужные.
Хроническая гипоксия может появиться по ряду причин:
- сахарный диабет у матери;
- вирусная инфекция, перенесенная в первом триместре беременности;
- беременность двойней или тройней;
- длительное состояние угрозы прерывания беременности, угрожающий выкидыш;
- частичная отслойка плаценты, кровянистые выделения;
- переношенная беременность (более 40 недель);
- анемия беременной;
- нарушение маточно-плацентарного кровотока;
- вредные привычки — курение во время беременности, прием алкоголя, наркотиков.
Острая гипоксия возникает в случаях осложнения в родах при:
- обвитии малыша пуповиной с пережиманием кольца пуповины;
- многоводии;
- беременности двойней-тройней;
- преждевременной отслойки плаценты, что часто бывает при быстрых, стремительных родах или в родах, которые стимулируют прокалыванием плодного пузыря или медикаментозно;
- первичная или вторичная слабость родовых сил.
Диагностика гипоксии плода — дело непростое, ведь малыши ведут себя в утробе по-разному. Один ленив в силу темперамента и шевелится редко, другой активен, и его частые движения нередко принимаются и женщинами и докторами за проявление гипоксии. Некоторые симптомы должны насторожить:
- изменение характера двигательной активности плода, при которой сначала малыш двигается хаотично и часто с сильными болезненными толчками, а затем по мере развития кислородного голодания шевеления становятся все более редкими;
- высота дна стояния матки значительно ниже нормы;
- ребенок развивается с заметным отставанием (фетометрические показатели ниже нижней границы нормы);
- у беременной констатируется маловодие.
На поздних сроках беременности доктора советуют следить за шевелениями малыша особенно внимательно, количество шевелений нужно записывать в дневник.
В норме бодрствующий малыш должен совершать до 10 движений в час. Это могут быть и перевороты, легко ощутимые и различимые, и едва заметные движения. Регистрировать шевеления рекомендуется с 20-22 недели беременности до ее окончания.
Если у доктора на основании описанных выше отклонений от норм появляется подозрение на гипоксию, он обязательно назначит беременной КТГ. В ходе кардиотокографии датчики, закрепленные на животе, будут фиксировать все шевеления малыша, изменение частоты его сердечных сокращений, свое отражение найдет даже икота.
К дополнительным методам исследования относятся и доплерометрия, и ЭКГ плода, и УЗГД (от стандартной процедуры УЗИ эта отличается тем, что врач будет смотреть не на части тела ребенка, а на скорость кровотока в маточных артериях, в пуповине).
Расширенный анализ крови из вены мамы в довершение к перечисленным методам позволяет установить, достаточно ли в крови гемоглобина и уточнить другие биохимические факторы.
Острая родовая гипоксия в расширенной диагностике не нуждается, поскольку фетальный монитор, работающий в режиме реального времени, сразу регистрирует патологическое состояние кислородного голодания у ребенка, как только оно возникает.
Наиболее достоверным признаком считается брадикардия — уменьшение частоты сердечных сокращений у крохи, который еще не успел появиться на свет.
Если в норме ЧСС плода — от 120 до 170 ударов в минуту, то у малыша, который терпит кислородное голодание, ЧСС будет находиться на уровне 80-90 ударов в минуту.
О нехватке кислорода говорить и тахикардия, если ЧСС ребенка — выше 180-190 ударов в минуту.
Околоплодные воды, в которых находился ребенок с хронической гипоксией, иногда бывают темного или темно-зеленого цвета, с неприятным запахом мекония (первородного кала новорожденного). Сам малыш после появления на свет будет более слабым по сравнению с другими младенцами, у него будет сниженный или повышенный тонус мышц, неврологические нарушения разной степени тяжести.
Наиболее грозное, но, увы, совершенно реальное последствие кислородного голодания — гипоксия головного мозга. Именно мозг страдает от гипоксии чаще и сильнее других органов. Предсказать, какие нарушения вызовет дисфункция того или иного участка головного мозга, в перинатальном периоде не возьмется даже самый опытный врач.
Однако после родов оценить травматическое воздействие вполне возможно.
И если некоторые нарушения, такие, как проблемы с речевым развитием, станут очевидны позже, то грубые гипоксически-ишемические поражения ЦНС в большинстве случаев удается диагностировать еще в родильном доме, в крайнем случае – в самые первые месяцы жизни грудничка.
Последствия для нервной системы из-за гибнущих при кислородной недостаточности клеток мозга могут быть различными — от умеренной гиперактивности ребенка в будущем до тяжелых поражений, к которым относятся детский церебральный паралич, парезы различной дислокации. При осложненных родах в состоянии острой гипоксии нередко происходит кровоизлияние в мозг, ишемия, отек головного мозга. Поражения, которые наступают при таких нарушениях, могут быть тотальными и необратимыми.
И острый, и хронический дефицит кислорода могут привести к самым разнообразным заболеваниям, преимущественно неврологического свойства. Так, проблемы со зрением или слухом — довольно распространенное постгипоксическое последствие.
Если гипоксия была длительной, то у ребенка может быть недоразвитие или неправильное развитие некоторых внутренних органов, пороки сердца, почек и так далее.
Незначительные неврологические нарушения в большинстве случаев ребенку удается «перерасти» годам к 6-7, естественно, при постоянном наблюдении у невролога и выполнении всех его рекомендаций.
В целом прогноз в отношении возможных последствий напрямую зависит от того, насколько рано была выявлена гипоксия, и насколько оперативно было оказано лечение. Именно поэтому женщинам не рекомендуется пропускать очередной прием в консультации, а дамам с хроническими заболеваниями приходится посещать акушера в два-три раза чаще.
Установленный факт гипоксии во время беременности ни в коем случае не должен оставаться без внимания, нужна быстрая и эффективная терапия, чтобы минимизировать возможные последствия для малыша. Врачи призывают будущих мам, в первую очередь, успокоиться, поскольку излишние нервные переживания только усугубляют и без того достаточно сложное состояние ребенка.
На поздних сроках сильная гипоксия может стать показанием к проведению срочных родов путем кесарева сечения.
На более ранних сроках, когда малышу еще совсем рано появляться на свет, врачи постараются сделать все возможное, чтобы малышу стало лучше.
Лечение можно проходить дома, но при условии, что степень тяжести гипоксии не превышает 1 степени. Остальные случаи подлежат срочной госпитализации и постоянному наблюдению за беременной и малышом в стационаре.
Врачи назначают мамам постельный режим, именно при нем кровоснабжение плаценты увеличивается и незначительную гипоксию удается вылечить в кратчайшие сроки.
Основной подход к лекарственной терапии заключается в применении препаратов, которые улучшают маточно-плацентарный кровоток, к таким относятся «Курантил», «Актовегин». При тяжелой гипоксии эти препараты вводятся внутривенно капельным путем.
В остальных ситуациях разрешено принимать таблетки. Женщине прописывают витамины, препараты железа, магния. Курсы лечения повторяют.
Если у женщины имеется основное заболевание, которое, предположительно, и стало причиной возникновения кислородной недостаточности, то лечение должно включать и терапию этого недуга.
В этом принимают участие два специалиста — акушер-гинеколог, который знает, что можно и чего нельзя его пациентке в «интересном» положении, и врач-специалист, в чьем ведении находится болезнь. Назначать лекарства и манипуляции они должны совместно, лечение, каким оно было до наступления беременности, как правило, меняется.
Ребенку, пережившему острую родовую гипоксию, в первые же часы после появления на свет, будет оказана мощная сосудистая терапия, также ему будут вводить успокоительные средства, витамины, особенно группы В. Невролог будет наблюдать кроху с первых часов его самостоятельной жизни.
Всем без исключения детям, которые испытывали гипоксию во время своего внутриутробного существования, показано особое наблюдение у детского невролога. Практически всегда таких малышей, независимо от последствий, ставят на диспансерный учет.
Им, в подавляющем большинстве случаев, рекомендован лечебный массаж с самых первых дней, прием витаминов, водные процедуры с применением успокоительных отваров лечебных трав.
Многим малышам после 3-4 лет требуются занятия у логопеда, чтобы преодолеть вероятные проблемы с речевым развитием и произношением.
Остальное лечение зависит только от того, какой постгипоксический диагноз был установлен, ведь при ДЦП требуется один подход и выбор медикаментозных препаратов, а при патологическом снижении слуха или зрения — совершенно другой.
Наиболее тяжелым в лечении по праву считается детский церебральный паралич, а наиболее легко коррекции поддается повышенный мышечный тонус без других неврологических симптомов.
Родителям следует приготовиться к довольно длительному лечению, поскольку постгипоксические последствия, которые подлежат коррекции, устранять приходится годами.
Еще немного информации о гипоксии плода можете узнать в следующем видео.
Последствия хронической гипоксии у новорожденных
Опасна ли гипоксия головного мозга?
Кислородное голодание или гипоксия представляет собой острую нехватку кислорода у плода. В зависимости от срока беременности это может привести к разным последствиям.
На начальной стадии голодания его можно устранить, что не приведёт к каким-либо нарушениям в развитии плода.
Однако постановка диагноза на более поздних сроках может стать причиной появления отклонений в работе различных систем организма ребёнка, наступит хроническая гипоксия.
В чём причина кислородного голодания плода?
В данной ситуации нельзя сказать, кто виновен в развитии кислородного голодания, так как оно имеет достаточно разнообразную этиологию. Послужить толчком к развитию гипоксии может:
- болезни крови (анемия), почек, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, и сахарный диабет у матери;
- интоксикация организма матери (вредные привычки, вредные производственные факторы);
- несбалансированное питание;
- длительный и тяжелый токсикоз;
- многоводие;
- многоплодная беременность;
- стрессы, тяжелые физические нагрузки;
- заболевания плода: внутричерепная травма, гемолитическая болезнь (резус-конфликт), врожденные пороки развития, внутриутробные инфекции;
- нарушение кровообращения между плодом и матерью;
- обвитие пуповиной шеи ребенка вызывает острую гипоксию;
- быстротечные или затянувшиеся роды;
- преждевременная отслойка плаценты;
- сдавливание головки ребенка в области малого таза во время родов.
Каковы последствия?
Как уже было сказано выше, последствия гипоксии имеют разный характер и зависят от срока беременности. Наиболее опасно кислородное голодание на последних сроках, поскольку оно может привести к задержке развития у ребёнка, поражению центральной нервной системы и снижению приспособительных реакций в будущем у новорожденного.
В недавнем исследовании британских учёных, опубликованном в журнале Nature Communications, было установлено, что кислородное голодание плода приводит к поражению головного мозга новорождённых в виде изменений белого вещества на клеточном и физиологическом уровнях. У ребёнка формируется хроническая гипоксия, которая проявляется в нарушении координации тела и движений.
Мозжечок – основная структура головного мозга, которая отвечает за телодвижения и ориентацию человека в пространстве. Так как он состоит из клеток белого и серого вещества, то при их поражении могут возникнуть проблемы с координацией. Это и было доказано путём эксперимента.
Учёные использовали полностью автоматизированное компьютеризированное устройство, которое выглядит как лестница, размещенная на плоской поверхности.
У групп людей с хронической гипоксией и контрольных групп были тренировки, в ходе которых они узнавали, как пройти горизонтальную лестницу, установленную в затемненной комнате. Сеансы выявляли адаптивные навыки мозжечка.
Перекладины, по которым шли участники, были чувствительны к давлению и анализировали отдельные шаблоны шага, чтобы предсказать, сколько времени потребуется, чтобы пройти лестницу. Участники с перинатальной гипоксией, показали значительные затруднения в преодолении препятствий.
Кислородное голодание оказывает сильный эффект на центральную нервную систему ребёнка. У него развивается дискоординация и затруднения в движениях.
Но медицина не стоит на месте – ежегодно в мире проводятся тысячи исследований, успешные разработки внедряются в практику, а поездка в другое государство для более качественного лечения стала частым явлением.
Уже более 15 лет компания УЦМС «Лечение за рубежом» делает передовые медицинские технологии доступными для русскоязычных пациентов.
Отличительная особенность компании – медицинский подход: в штате трудятся дипломированные врачи, которые владеют иностранными языками и находятся в постоянном контакте с зарубежными клиниками.
Это позволяет специалистам УЦМС «Лечение за рубежом» хорошо ориентироваться в доступных методах лечения и проводить заочные консультации с зарубежными профессорами, индивидуально подбирая для пациента лучшие варианты.
Если Вы хотите получить непредвзятое экспертное мнение о возможностях лечения Вашего заболевания за рубежом, свяжитесь с нами по телефону 8 800 200 49 17 (бесплатная линия) или любым другим удобным способом. Первичная консультация врача и анализ медицинских документов проводятся бесплатно и с соблюдением медицинской тайны.
Гипоксия плода
Это внутриутробный синдром, сопровождающийся комплексом изменений со стороны плода, которые обусловлены недостаточным поступлением к его органам и тканям кислорода. Патология характеризуется развитием нарушений в жизненно важных органах, особенно ЦНС.
Причины гипоксии плода
Патология встречается у 10,5 % беременных, может развиваться на разных сроках вынашивания ребенка. Основными причинами гипоксии плода считаются:
- гестационная артериальная гипертензия;
- преждевременная отслойка плаценты;
- анемия у будущей матери;
- инфекционные заболевания;
- многоплодная беременность.
Вероятность развития гипоксии плода повышают хронические заболевания у матери (пороки сердца, заболевания почек, бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет). А также употребление алкоголя и никотина, нарушения плодово-плацентарного кровообращения, обусловленные патологией пуповины, перенашиванием беременности, угрозой выкидыша, аномалиями родовой деятельности и т. д.
Классификация гипоксии плода
Различают такие степени кислородного голодания:
Первая.
- тип а — нарушение кровообращения в маточно-плацентарных сосудах;
- тип б — патологии кровотока в плодово-плацентарном участке.
Вторая. Нарушения кровообращения в обеих вышеуказанных системах, при этом они находятся в состоянии компенсации.
Третья. Нарушение кровотока в любой из данных систем с угрозой жизни ребенка. По времени течения и скорости развития патологического процесса гипоксия плода делится на острую и хроническую. В первом случае нарушения со стороны жизненно важных органов стремительно нарастают. Хроническое кислородное голодание начинает причинять ущерб после исчерпания компенсаторных ресурсов.
Мы подготовили для Вас список исследований, которые помогут разобраться с данной проблемой:
- 10 рабочиx дней
- Анализ генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском тромбообразования с расчетом интегративного риска
- 6900 ₽
Подробнее
Проявления гипоксии плода
Начальные проявления кислородного голодания заключаются в учащении сердцебиения эмбриона, затем происходит его замедление и наблюдается приглушенность тонов сердца. При легкой степени гипоксии двигательная активность плода увеличивается, при тяжелой — уменьшается.
При значительном кислородном голодании нарушается кровообращение, сгущается кровь, плазма выходит из сосудистого русла, что сопровождается внутриклеточным и тканевым отеком. В организме эмбриона меняется баланс электролитов, развивается ацидоз, происходит нарушение тканевого дыхания.
Диагностика гипоксии плода
При изменении характера шевелений ребенка беременную обследуют:
- прослушивают сердцебиение плода;
- проводят кардиотокографию, фонокардиографию плода;
- выполняют УЗИ, доплерографию;
- проводят амниоскопию и амниоцентез;
- направляют на лабораторные анализы.
Лечение при гипоксии плода
В случае обнаружения кислородного голодания вынашиваемого ребенка беременную помещают в акушерско-гинекологический стационар. При гипоксии плода проводят коррекцию имеющейся акушерской и экстрагенитальной патологии у женщины, принимают меры по нормализации фетоплацентарного кровообращения.
Беременной рекомендован строгий постельный режим, оксигенотерапия, лечение для нормализации тонуса матки и снижения внутрисосудистой свертываемости.
Единственный метод лечения с доказанной эффективностью — это контролируемая гипотермия.
Осложнения гипоксии плода включают в себя:
- отек мозга, перинатальную энцефалопатию, судороги, арефлексию;
- постгипоксическую пневмопатию, легочную гипертензию;
- ишемический некроз эндокарда, пороки сердца и сосудов;
- почечную недостаточность, олигурию;
- срыгивания, рвоту, энтероколит;
- ДВС-синдром;
- вторичный иммунодефицит;
- асфиксию новорожденных (75–80 %).
Профилактика гипоксии плода
Ответственная подготовка к беременности позволяет предупредить кислородное голодание у будущего ребенка. Она предусматривает:
- лечение экстрагенитальной патологии;
- терапию болезней репродуктивной системы;
- отказ от вредных привычек;
- рациональное питание.
Предупредить проблему позволяет правильный выбор способа родоразрешения, профилактика родовых травм.
При гипоксии плода необходимо получить консультацию невролога, принимающего в медико-генетическом центре «Геномед».
Циркуляторная интранатальная гипоксия
Гипоксия (асфиксия) является ведущей причиной перинатальной и интранатальной смерти. Выделяют гипоксию плода (синонимы: внутриутробная гипоксия, внутриматочная гипоксия), которая включает анте- и интранатальную гипоксию (ИГ).
Частота гипоксии в структуре перинатальной смертности составляет 20—76,6%, а в структуре мертворождений — 59% [1, 2]. По Р.Ф. частота внутриутробной гипоксии в 2010 г. достигала 84,9%, а в 2012 г. — 81,8% от всех мертворождений [3]. Частота И.Г. в эти годы составляла 7,9—10,3% от всех мертворождений.
Среди причин интранатальной гибели плодов ИГ является ведущей — 92,7% [4].
Симптомами развивающейся ИГ являются: учащение сердечных сокращений плода — более 150 в 1 мин (в норме 120—140); уменьшение сердечного ритма — менее 120 ударов в 1 мин, которые не выравниваются в паузах между схватками (потугами) в течение 30 с после их окончания; нарушение ритма сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, появление шумов, отхождение мекония. Гипоксия плода — это состояние, при котором снижается содержание кислорода в его жизненно важных органах. Одновременно с гипоксией развиваются гиперкапния и ацидоз.
До настоящего времени актуальной является проблема определения причин ИГ, которые не ограничиваются нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения; они многообразны и требуют уточнений.
Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют дифференцировать ИГ на следующие 5 видов, каждый из которых включает группу причин: маточно-плацентарная (обусловлена патологией плаценты и матки), пуповинная (обусловлена патологией пуповины), материнская (заболевания матери), плодовая (заболевания плода) и циркуляторная (связана с нарушениями кровообращения в головном мозге плода в родах).
Циркуляторная гипоксия (ЦГ) недостаточно изучена. Она обусловлена гипоксией прежде всего головного мозга вследствие нарушения циркуляции крови в нем при патологии конфигурации черепа и сдавлении головы. Данный вид гипоксии впервые в 1935 г. выделил М.Д. Гутнер [5], считая его основным и наиболее частым видом гипоксии плода. ЦГ выделял выдающийся детский патолог И.С. Дергачев [6].
Многие пишут о гипоксическом поражении головного мозга при сдавлении головы плода, перечисляя причины гипоксии плода, указывают в качестве таковой сдавление головы плода [7, 8]. Причинами Ц.Г.
являются: быстрые и стремительные роды, затяжные роды, слабая и дискоординированная родовая деятельность, неправильное предлежание и вставление головки, тазовое, поперечное предлежание, чрезмерная и несимметричная конфигурация головки, дистоция, несоответствие размеров головки плода и таза матери, применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, пособия, выдавливание плода.
Основная часть перечисленных причин приводится в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра под рубрикой P03 «Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями родов и родоразрешения».
Для воспроизведения ЦГ проводили экспериментальные исследования на животных. Осуществляли регулируемое сдавление головки находящихся в матке плодов собак.
При этом у плодов отмечали повышение внутричерепного давления, через 1—2 с появлялась брадикардия (постепенно исчезала), в различных участках мозга снижалось напряжение кислорода, в ткани мозга нарушались процессы окислительного фосфорилирования и возникали выраженные ультраструктурные изменения нейроцитов.
В яремной вене у плодов резко падало содержание парциального давления кислорода, уменьшались показатели рН (ацидоз), а в пупочных артериях и вене наблюдались незначительные изменения газового состава и рН крови. При внутричерепном давлении выше 18 мм рт.ст. плод не выдерживал многократных манипуляцией со сдавлением головы и погибал [9, 10].
По сравнению с моделью, вызывавшей асфиксию путем перевязки сосудов пуповины, при описанной модели изменения у плода были более выраженными. Отсюда следует, что гипоксия мозга может возникать без нарушения маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения. Гипоксии может подвергаться головной мозг при отсутствии значимой системной гипоксии плода.
В то же время гипоксия мозга может сочетаться с общей гипоксией плода. Имеются многочисленные доказательства, что при сдавлении черепа замедляется частота сердцебиений плода, повышается внутричерепное давление, снижается мозговой кровоток, уменьшается оксигенация крови в мозге.
В некоторых случаях конфигурация головки не приводит к нарушению мозгового кровообращения и системной гипоксии плода [11, 12], это можно объяснить существованием компенсаторных механизмов при сдавлении головки и возможностью возникновения гипоксического поражения мозга без системных гипоксических изменений в организме плода. Кстати, существует два понятия: «асфиксия (гипоксия)» с поражением всех органов и «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с преимущественным поражением головного мозга.
При узком тазе, диспропорции между размерами головы плода и таза матери, использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора и при других физических воздействиях на головку плода возникают выраженная конфигурация головки, сдавление черепа и головного мозга, повышение внутричерепного давления, метаболические нарушения в веществе мозга, гипоксия и ацидоз ткани мозга.
Ребенок может родиться без признаков родовой травмы, каких-либо разрывов и переломов, без нарушений маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, но в состоянии гипоксии. Разве можно называть это состояние родовой травмой (РТ)? Конечно, нет.
Это особый вид гипоксии плода, который не входит в понятие «гипоксия» как нарушение маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения.
ЦГ можно еще называть «родовой», так как она связана с осложнениями родов, ведущими к нарушению мозгового кровообращения и гипоксии головного мозга. Причины, ведущие к ЦГ, некоторые авторы [13] относят к группе «механических воздействий» на плод в родах, к родовым травматическим повреждениям. А.С.
Иова [14] предлагает состояние новорожденных с наличием чрезмерного сдавления головы и нарушениями мозгового кровообращения называть «синдром сдавления головы плода» в родах. Однако многие из приводимых им случаев относятся к типичной РТ. L.
Lindgren [15] предлагает выделять «мозговую компрессионную ишемическую энцефалопатию», а B. Schifrin и соавт. [16] — «черепно-мозговую компрессионную ишемическую энцефалопатию».
Все это свидетельствует о необходимости использовать новое понятие, которое бы объясняло состояние гипоксии плода, обусловленное механическим сдавлением головы плода в родах. Представляется целесообразным выделять единое понятие ЦГ и дифференцировать его с родовой травмой черепа. При Ц.Г.
доминирующими являются повреждения головного мозга, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения и гипоксией ткани головного мозга. При Р.Т. могут быть признаки ЦГ, но ведущими являются поражения, вызванные разрывами, переломами, массивными кровоизлияниями и другими повреждениями мозга механического характера.
ЦГ непосредственно связана с конфигурацией или молдингом (от англ. «molding» — формировать) головки плода. Конфигурация – это компенсаторно-приспособительный процесс, обеспечивающий адаптацию размеров и формы головы к действующим на нее силам при прохождении через родовой канал.
Конфигурация способствует продвижению головы и в конце концов рождению ребенка. Процесс этот осуществляется благодаря швам, родничкам, эластичности костей черепа, а главное – способности костей смещаться друг по отношению к другу, заходить друг на друга.
Способность головы приспосабливаться к размерам родового канала называется «конфигурабельность». Конфигурация бывает физиологической, когда не возникают повреждения головного мозга, и патологической, ведущей к данным повреждениям. Патологическая конфигурация бывает трех видов: 1) чрезмерная, 2) быстрая и 3) несимметричная.
Одновременно можно выделять три степени конфигурации или захождений костей: 1-я — захождение костей по одному из швов, 2-я — захождение костей в пределах 2—3 швов, 3-я — захождение костей по 4—5 швам [17, 18]. 2-я степень является умеренной, а 3-я — значительной.
Клинические исследования показали, что при конфигурации 2-й степени появляются ранние децелерации, при конфигурации 3-й степени — ранние и спорадические децелерации [19].
Что происходит при патологической конфигурации головки? Возникают нарушения мозгового кровообращения. Можно выделить две фазы: 1) без существенного давления костей черепа на поверхность мозга и 2) с наличием давления внутренней поверхности костей, покрытых твердой мозговой оболочкой, на полушария мозга.
Первая фаза.
Умеренная конфигурация головки, захождение костей, растяжение мозжечкового намета, серповидного отростка, мостовых вен, нарушение притока крови в синусы и в субдуральные вены, сужение синусов, натяжение большой вены мозга, повышение венозного давления во внутренних мозговых венах и синусах, парушение венозного оттока из головного мозга, гипоксия и ацидоз ткани головного мозга.
Вторая фаза.
Выраженная конфигурация головки, давление внутренней поверхности костей черепа на паутинную оболочку головного мозга, изменение формы головного мозга, смещение массы мозга, скольжение (перемещение) паутинной оболочки по твердой мозговой оболочке, натяжение мостовых вен, сдавление поверхностных мозговых вен, сдавление базальных вен, повышение внутричерепного давления, затруднение оттока крови в поверхностные вены головы, сужение и сдавление синусов, натяжение вены Галена, затруднение оттока крови в синусы и по большой вене мозга, венозный застой в ткани полушарий мозга, подкорковых ядер, мозжечка и ствола мозга, гипоксия и ацидоз ткани головного мозга.
Дальнейшее увеличение степени конфигурации и развитие патологических вариантов ведут к различным разрывам, сдавлению краями костей ткани мозга, внутричерепным кровоизлияниям и, следовательно, к РТ черепа. Прежде всего возникают разрывы мозжечкового намета, затем — разрывы мостовых вен и серповидного отростка.
Таким образом, между ЦГ и РТ существуют общие механизмы патогенеза, поэтому наблюдаются случаи РТ с небольшими разрывами и кровоизлияниями, которыми нельзя объяснить причину смерти. В то же время имеются случаи с четкими морфологическими признаками гипоксии, при которых выявляются скудные признаки Р.Т.
Кроме того, многие авторы пишут о тесной связи РТ и асфиксии, а некоторые выделяют травматическую асфиксию [5, 6], что представляется нецелесообразным. Если имеются родовые травматические повреждения — разрывы, надрывы, вызванные ими внутричерепные кровоизлияния и признаки сдавления головного мозга, то следует констатировать Р.Т.
При отсутствии этих признаков и наличии различных дисциркуляторных поражений головного мозга можно поставить диагноз ЦГ плода. Имеются случаи, когда ЦГ является основным заболеванием, а родовые травматические повреждения — сопутствующие поражения.
Если родовые травматические повреждения выраженные и сопровождаются значительными кровоизлияниями, то РТ чаще является основным заболеванием.
РТ и ЦГ включают общие механизмы патогенеза, травма сопровождается ЦГ, поэтому ЦГ может рассматриваться как осложнение Р.Т. При незначительных признаках механических повреждений ЦГ может быть отнесена к основному заболеванию.
Следует иметь в виду, что некоторые причины ЦГ способствуют не только нарушению кровообращения в головном мозге, но и отрицательно влияют на маточно-плацентарное кровообращение. Пример этого — быстрые и стремительные роды, при которых увеличивается частота внутриутробной гипоксии и родовой травмы [20, 21].
При быстрых и стремительных родах ИГ выявляется у 51,3% новорожденных [20]. Чрезмерно сильная родовая деятельность с сильными и быстро чередующимися схватками, а также с повышенным тонусом матки не только ускоряет роды, но может привести к преждевременной отслойке плаценты и гипоксии плода.
В то же время она приводит к выраженной и несимметричной конфигурации головки, венозному застою, гипоксии мозга и иногда к внутрижелудочковому кровоизлиянию и Р.Т. Поэтому И.Г. может быть сочетанным заболеванием; в этих случаях важно оценить значимость каждой из причин.
Гипоксия у новорожденных часто является продолжением ИГ и следствием появления новых причин: аспирации околоплодных вод, гиалиновых мембран, патологии легких, сердца, инфекций и др.
Оценивать значимость ЦГ необходимо по обнаруживаемым изменениям черепа (кровоизлияния в мягкие ткани головы, величина родовой опухоли, степень выраженности области периостального застоя крови, ее границ, степень конфигурации головки, степень выраженности застоя в эпидуральных венах и наличие кровоизлияний в твердой мозговой оболочке), синусов (наличие областей сдавлений), мозжечкового намета и серповидного отростка (интрадуральные кровоизлияния), паутинной и сосудистой оболочек (субарахноидальные и субпиальные кровоизлияния — САК и СПК соответственно), субэпендимальных вен (застой крови), а также по наличию периваскулярных кровоизлияний и ишемических изменений нейронов в коре, гиппокампе, ядрах основания мозга, мозжечка и ствола мозга. Важно подчеркнуть, что обнаружение СПК на вершинах извилин свидетельствует о давлении на мозг, скольжении внутренней поверхности костей черепа по поверхности полушарий мозга (рис. 1).
Рис. 1. Субпиальное кровоизлияние на вершине извилины. О перерастяжении мостовых вен могут свидетельствовать пятнистые САК в местах их отхождений в паутинной оболочке мозга (рис. 2), Рис. 2. Мелкопятнистое субарахноидальное кровоизлияние в месте отхождения мостовой вены. о перерастяжении мозжечкового намета и серповидного отростка — интрадуральные кровоизлияния и небольшие надрывы (рис. 3). Рис. 3. Кровоизлияние в мозжечковый намет, преимущественно справа.
Необходимо отметить, что не всякое сдавление головы сопровождается нарушением мозгового кровообращения и гипоксией мозга плода. Именно поэтому не все исследователи обнаруживали нарушения мозгового кровообращения при сдавлении черепа плода [11]. Плод хорошо приспособлен к воздействию физических факторов в родах.
Патология начинается тогда, когда нарушаются механизмы компенсации.
К эволюционным приспособлениям плода к процессу родов относятся: 1) смещение и захождение костей крыши черепа друг на друга; 2) наличие субдурального выпота, обеспечивающего скольжение полушарий мозга по твердой мозговой оболочке; 3) длинные мостовые вены, обеспечивающие отток крови с поверхности мозга в синусы при перемещении полушарий мозга (рис. 4);
Рис. 4. Мостовые вены, обеспечивающие отток крови в поперечный синус. 4) перекрестный вид захождения костей, препятствующий чрезмерному смещению костей черепа; 5) незрелость коры и отсутствие миелинизации белого вещества полушарий мозга, обеспечивающие пластичность головного мозга и изменение его формы; 6) длинные анастомозирующие вены Шлезингера, способствующие оттоку венозной крови из коры и поверхностных мозговых вен в систему внутренних мозговых вен (при сужении верхнего сагиттального синуса, при давлении костей черепа на полушария мозга) и др. Указанные структурные приспособления предупреждают повреждение мозга при конфигурации головки. Благодаря им ребенок может родиться без гипоксии при затяжных родах, дистоции, использовании акушерских щипцов и в случае других физических воздействий на головку. Однако все приспособительные механизмы имеют свои пределы компенсации, за границами которых возникают повреждения и гипоксия ткани головного мозга. Эти повреждения бывают двух видов: 1) разрывы вен, мозжечкового намета, синусов, появление глубоких борозд сдавления мозга и кровоизлияний — это признаки РТ черепа; 2) отсутствие указанных повреждений с наличием интрадуральных кровоизлияний, САК, СПК, периваскулярных кровоизлияний и отека головного мозга — это признаки ЦГ. ЦГ бывает предстадией РТ, когда могут присутствовать родовые травматические повреждения, не имеющие важного танатогенетического значения.
При сдавлении головы плода можно выделить три последовательно развивающиеся стадии: 1) физиологической конфигурации головки; 2) ЦГ и 3) РТ черепа. При каждой из стадий функциональные и морфологические изменения различны.
При первой стадии вступают в действие компенсаторно-приспособительные механизмы, при второй возникают изменения, характерные для ЦГ, а при третьей стадии — Р.Т.
Переход одной стадии в другую происходит при усилении действия физических факторов, увеличении силы сдавления черепа и степени конфигурации головки.
Однако этот переход может происходить очень быстро, когда головка плода сразу подвергается чрезмерному физическому воздействию. При этом не успевают развиться компенсаторные механизмы, быстро возникают разрывы структур, субдуральные кровоизлияния и формируется РТ.
РТ черепа является четко очерченным морфологическим и нозологическим понятием, однако нередки случаи гипо- и гипердиагностики данного заболевания. При этом важно производить качественное вскрытие черепа, изучение мозжечкового намета и бережное извлечение головного мозга из черепной коробки [18].
Загрузка...
