Диабетический кетоацидоз при сахарном диабете: симптомы, причины, лечение

Кетоацидоз при диабете — состояние, возникающее при декомпенсации данного заболевания из-за повышения концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови.

Для него характерно развитие жажды, повышение объема суточного диуреза, сухость кожи, наличие ацетонового запаха в выдыхаемом воздухе и боли в животе.

Со стороны центральной нервной системы пациенты, как правило, отмечают головные боли, повышенную раздражительность или же заторможенность, снижение работоспособности, вялость. Диагностировать кетоацидоз можно на основании лабораторных биохимических анализов.

Механизм развития декомпенсации

Развитие кетоацидоза при диабете связано с недостаточным содержанием инсулина в организме. Без влияния этого гормона поджелудочной железы утилизация глюкозы невозможна, поэтому развивается ситуация, которую можно назвать «голод среди изобилия». При этом патологическом состоянии сахара в организме достаточно, но его использование в качестве источника энергии невозможно.

Параллельно повышается выброс адреналина, кортизола, соматотропного и адренокортикотропного гормона, глюкагона. Это приводит к стремительному повышению уровня глюкозы в организме. После превышения почечного порога она начинает выводиться через почки вместе с большим объемом жидкости и ионов.

Вследствие сгущения крови развивается гипоксия тканей, из-за которой происходит окисление молекул глюкозы посредством анаэробного пути.

Это способствует повышению концентрации лактата и последующему развитию лактатацидоза.

Вместе с этим в качестве альтернативного источника энергии организм пытается использовать жирные кислоты, которые служат основой для образования кетоновых тел, что и приводит к развитию ацидоза.

Причины возникновения кетоацидоза

Спровоцировать развитие данного состояния может целый ряд факторов, среди основных:

Нарушения, связанные с инъекционным введением инсулина. Это может возникать из-за неправильной дозировки, применения препарата, у которого истек срок годности, неожиданного нарушения работы шприца или помпы
Неправильный выбор терапии лечащим врачом. В клинической практике встречаются ситуации, когда пациент использовал таблетированные сахароснижающие препараты, нуждаясь при этом в инсулинотерапии.
Прием средств с действием, которое противоположно инсулину. Гормоны и диуретики могут провоцировать повышение уровня сахара в крови.
Связанное с увеличением интервала между завтраком, обедом и ужином или повышением количества хлебных единиц в рационе.
Использование нейролептиков, которые снижают чувствительность организма к инсулину.
Наличие нервных расстройств или алкогольной зависимости в анамнезе, поскольку данные заболевания могут препятствовать получению адекватного лечения.
Использование альтернативных методов лечения при необходимости инъекционного введения инсулина.
Наличие сопутствующих соматических патологий.
Травматизация поджелудочной железы при проведении оперативного вмешательства.
Беременность, протекающая с тяжелым токсикозом.

У каждого 4-го пациента невозможно выявить истинную причину, которая послужила пусковым механизмом для развития кетоацидоза, поскольку данное состояние невозможно связать ни с одним из факторов, которые были перечислены. Повышенная потребность в инсулине также возникает из-за усиленного роста организма, гормональной перестройки или нервного перенапряжения.

Симптомы кетоацидоза

С клинической картиной декомпенсации сахарного диабета должен быть знаком каждый пациент, имеющий в анамнезе данное заболевание. Среди основных симптомов особое внимание стоит обратить на:

Усиленную жажду. Этот признак является первым тревожным звоночком. При нарушении концентрации глюкозы и кетоновых тел человек начинает пить больше воды, не насыщаясь при этом.
Повышение суточного диуреза. Частые посещения туалета из-за учащения позывов к мочеиспусканию являются симптомом начальной стадии кетоацидоза, так как при его прогрессирование количество выделяемой мочи будет стремительно уменьшаться.
Появление специфического запаха. При развитии этого патологического состояния в выдыхаемом воздухе может чувствоваться запах ацетона.
Сонливость, снижение трудоспособности. Пациенты становятся медлительными и заторможенными.
Головную боль и легкое головокружение.

При прогрессировании кетоацидоза возможна потеря сознания.

Усугубление состояния пациента, снижение фотореакции зрачков может сигнализировать о развитии кетоацидотической коме.

Что делать при кетоацидозе и кетоацидозной коме?

Важно понимать, что при развитии этого критического состояния пациент нуждается в оказании неотложной медицинской помощи, которая может проводиться только в условиях стационара. В клинике для стабилизации состояния человека используются следующие направления:

Инфузионное введение инсулина.
Регидратация, направленная на восполнение жидкости, электролитов, коррекцию pH.
Лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Инсулинотерапия направлена на ликвидацию биохимических изменений в организме, которые привели к развитию кетоацидоза. Для увеличения концентрации он вводится короткими дозами по 4-6 единиц каждый час. Это способствует замедлению липолиза, образованию кетоновых тел и торможению выброса глюкозы печенью, что благоприятно сказывается на синтезе гликогена.

Для регидратации организма используется введение 0,9% физиологического раствора с хлористым натрием. При повышенном уровне натрия в крови восполнение жидкости осуществляется за счет 0,45% раствора. По мере устранения дефицита восстанавливается функционирование почек, происходит снижение уровня глюкозы за счет ее активного выведения с мочой.

Важным моментом также остается коррекция кислотности. При адекватной концентрации сахара и достаточном запасе жидкости стабилизация кислотно-щелочного баланса происходит самостоятельно. pH сдвигается в сторону щелочного показателя, синтез кетоновых тел прекращается, а восстановленная выделительная система справляется с их выведением.

Профилактика кетоацидоза

При своевременном и правильном плане лечения кетоацидоз удается купировать в условиях стационара. Однако при отсутствии возможности проведения терапевтических мероприятий патологическое состояние быстро перетекает в кому. Летальность при ее развитии составляет 5%, а у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) — до 20%.

Профилактика развития кетоацидоза базируется на обучении людей, страдающих сахарным диабетом. Пациенты должны знать начальные симптомы данного патологического состояния, правила инъекционного использования инсулина и основы контроля концентрации глюкозы.

Получения максимального количества информации о заболевании поможет человеку соблюдать здоровый образ жизни, придерживаться ы, составленной диетологом.

Важно помнить, что при появлении первых признаков декомпенсации нужно обращаться за медицинской помощью для предотвращения развития осложнений.

02.11.2020 Белянчиков Юрий

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – декомпенсированная форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Характеризуется жаждой, усиленным мочеиспусканием, сухостью кожи, ацетоновым запахом изо рта, болями в животе. Со стороны ЦНС отмечается появление головных болей, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. Кетоацидоз диагностируется по данным биохимического исследования крови и мочи (глюкоза, электролиты, кетоновые тела, КОС). Основой лечения являются инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене.

Общие сведения

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острый срыв механизмов регуляции обмена веществ у больных сахарным диабетом, сопровождающийся гипергликемией и кетонемией. Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД).

Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Смертность от кетоацидотической комы колeблется в пределах 0,5-5% и зависит от современности госпитализации пациента в стационар.

В основном данное осложнение встречается у людей до 30 лет.

Причины диабетического кетоацидоза

Причиной развития острой декомпенсации выступает абсолютная (при сахарном диабете 1 типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете 2 типа) инсулиновая недостаточность.

Кетоацидоз может являться одним из вариантов манифестации СД 1 типа у пациентов, не знающих о своем диагнозе и не получающих терапию.

Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:

Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).

В четверти случаев достоверно установить причину не представляется возможным. Развитие осложнения не удается связать ни с одним из провоцирующих факторов.

Основная роль в патогенезе диабетического кетоацидоза отводится недостатку инсулина. Без него глюкоза не может утилизироваться, вследствие чего возникает ситуация, называемая «голодом среди изобилия». То есть глюкозы в организме достаточно, но ее использование невозможно.

Параллельно происходит выброс в кровь таких гормонов, как адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, АКТГ, которые только усиливают глюконеогенез, еще сильнее повышая концентрацию углеводов в крови.

Как только происходит превышение почечного порога, глюкоза поступает в мочу и начинает выводиться из организма, а вместе с ней выводится значительная часть жидкости и электролитов.

Из-за сгущения крови развивается тканевая гипоксия. Она провоцирует активацию гликолиза по анаэробному пути, из-за чего возрастает содержание лактата в крови. Из-за невозможности его утилизации формируется лактатацидоз.

Контринсулярные гормоны запускают процесс липолиза. В печень поступает большое количество жирных кислот, выступающих в качестве альтернативного энергетического источника. Из них образуются кетоновые тела.

При диссоциации кетоновых тел развивается ацидоз метаболического типа.

Классификация

По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.

Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат — 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.

Симптомы диабетического кетоацидоза

Для ДКА не характерно внезапное развитие. Симптомы патологии обычно формируются в течение нескольких суток, в исключительных случаях возможно их развитие в период до 24 часов. Кетоацидоз при диабете проходит стадии прекомы, начинающейся кетоацидотической комы и полной кетоацидотической комы.

Первыми жалобами пациента, свидетельствующими о состоянии прекомы, являются неутолимая жажда, частое мочеиспускание. Больного беспокоит сухость кожных покровов, их шелушение, неприятное чувство стянутости кожи.

При пересыхании слизистых оболочек появляются жалобы на жжение и зуд в носу. Если кетоацидоз формируется в течение длительного времени, возможна сильная потеря веса.

Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.

Начинающаяся кетоацидотическая кома сопровождается тошнотой и приступами рвоты, которые не приносят облегчения. Возможно появление болей в животе (псевдоперитонит). Головная боль, раздражительность, сонливость, заторможенность свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС.

Осмотр пациента позволяет установить наличие ацетонового запаха из ротовой полости и специфического дыхательного ритма (дыхание Куссмауля). Отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия.

Полной кетоацидотической коме сопутствуют утрата сознания, снижение или полное отсутствие рефлексов, выраженная дегидратация.

Осложнения

Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови.

В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально). Из-за снижения объема циркулирующей крови формируются шоковые реакции (их развитию способствует ацидоз, сопровождающий инфаркт миокарда).

При длительном нахождении в коме нельзя исключать присоединение вторичной инфекции, чаще всего в виде пневмонии.

Диагностика

Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:

Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.

ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией.

Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще.

Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.

Лечение диабетического кетоацидоза

Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы — в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован пocтeльный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:

Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разpaбатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).

Прогноз и профилактика

При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5%, а у пациентов в возрасте старше 60 лет — до 20%.

Основа профилактики кетоацидоза – это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета. Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнения, информированы о необходимости правильного использования инсулина и приборов для его введения, обучены основам контроля над уровнем глюкозы в крови.

Человек должен быть максимально осведомлен о своем заболевании. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты, подобранной эндокринологом. Если развивается симптоматика, присущая диабетическому кетоацидозу, необходимо обратиться к врачам, чтобы избежать негативных последствий.

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное состояние при сахарном диабете

Кетоацидоз при сахарном диабете 2-го или 1-го типа: симптомы, лечение

Кетоацидоз – это осложнение, возникающее при сахарном диабете (СД), способное привести к летальному исходу. Развивается стремительно, состояние ухудшается за несколько часов либо суток. Риск такого рода осложнений характерен для людей с сахарным диабетом 1-го типа, однако кетоацидоз может развиваться и у тех, кто страдает диабетом 2-го типа.

Диабетический кетоацидоз

Кетоацидоз является одной из распространенных причин смертности молодых пациентов с СД (до 20 лет). Около 16% инсулинозависимых пациентов погибают от кетоацидоза или кетоацидотической комы. Риск летальности возрастает, если провоцирующим фактором выступает острое осложнение – интеркуррентное заболевание.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз возникает при дефиците инсулина, отвечающего за регулировку уровня сахара. В результате нехватки инсулина уровень сахара резко возрастает до 14 ммоль/л, иногда и выше – до 20 ммоль/л.

Излишний сахар из крови выходит с мочой, но выходит вместе с водой и солями, в результате наступает обезвоживание и нарушается солевой состав. При нехватке гормона инсулина клетки перестают захватывать глюкозу и испытывают голодание.

В результате такого состояния человек испытывает слабость. При распаде накопленных жиров увеличивается количество кетонов. В крови и моче повышается содержание ацетона, кетоновых тел, как следствие, «закисляется» внутренняя среда. Это приводит к ухудшению самочувствия пациента, вплоть до состояния комы, нарушается работа органов и систем. Без адекватного лечения возможен летальный исход.

Группа риска

Сахарный диабет 1-го типа чаще всего диагностируется, когда больной обращается в больницу с признаками кетоацидоза. Состояние усугубляется на протяжении дней, недель, но человек не связывает это с ростом уровня сахара. Состояние развивается у всех людей, страдающих СД 1-го типа в случае прекращения приема инсулина. Достаточно всего одних суток отказа от препарата.

Подвержены кетоацидозу больные СД 1-го и 2-го типа в случае развития инфекций, инфарктов, инсультов, гнойных процессов, тяжелых патологий. Есть риск развития и у беременных, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

Состояние может развиваться на фоне неправильного лечения СД 1 типа:

вследствие нерегулярного введения инсулина;
при редком контроле уровня сахара;
при нарушении диеты;
в результате введения некачественного или просроченного препарата.

Большинство людей, страдающих диабетом 1 типа хотя бы раз в жизни сталкивается с кетоацидозом.

Симптомы кетоацидоза

Симптоматика нарастает постепенно. Пациент испытывает:

жажду;
упадок сил;
во рту присутствует сухость;
частые позывы к мочеиспусканию;
запах ацетона изо рта;
снижение аппетита;
тошноту, позывы к рвоте;
болезненные ощущения в области живота.

При появлении последних признаков требуется лечение в условиях стационара. Тяжелая стадия кетоацидоза вызывает частое дыхание, состояние сонливости, замедленные реакции, утрату сознания.

Действия при подозрении на кетоацидоз

При появлении первых признаков кетоацидоза медлить нельзя, необходимо сразу обращаться за медицинской помощью. Первым делом нужно измерить уровень сахара. Если значение более 14 ммоль/л, требуется срочная госпитализация.

Человек, страдающий сахарным диабетом, должен иметь при себе глюкометр и тест-полоски для оценки уровня сахара. Это позволит выявить кетоацидоз на ранней стадии и вовремя получить медицинскую помощь.

Осложнения

При отсутствии лечения, игнорировании признаков кетоацидоза развиваются тяжелые состояния. При неверно выбранной инфузионной терапии может возникнуть отек легких.

Вследствие обезвоживания и увеличения вязкости крови есть риск образования артериальных тромбов. У детей может развиться отек мозга, что чревато летальным исходом. Ввиду снижения количества циркулирующей крови развиваются шоковые реакции.

В случае продолжительного пребывания пациента в коме возможно развитие пневмонии.

Диагностика

Диагностические мероприятия при СД усложняются тем, что при признаках схожих с перитонитом (при появлении тошноты, рвоты, болевого синдрома в области живота) пациента госпитализируют для хирургического лечения вместо эндокринного. Чтобы предотвратить неправильную госпитализацию требуется:

Консультация эндокринолога. Проводится оценка состояния пациента, при сохранении ясности сознания уточняются жалобы. Визуальное обследование пациента позволяет оценить дегидратацию слизистой и кожи, определить абдоминальный синдром и тургор тканей. Специалист измеряет артериальное давление, определяет признаки повышенного ацетона, спутанности сознания, дыхания Куссмауля.
Лабораторные исследования. Показатель глюкозы в плазме при кетоацидозе превышает 13 ммоль/л. Анализы мочи с помощью тест-полосок демонстрируют глюкозурию и присутствие кетоновых тел.
ЭКГ. Требуется для исключения подозрения на инфаркт миокарда, способного привести к нарушениям электролитного характера.
Рентген. Требуется для исключения вероятности развития вторичной инфекции.
Дифференциальная диагностика. Проводится по отношению к молочнокислой, гипогликемической, гиперосмолярной коме.

При оперативном установлении причин утраты сознания у пациентов с СД требуется введение глюкозы. Это необходимо для купирования гипогликемии – состояния со сниженным уровнем сахара в крови. После введения глюкозы и нормализации состояния удается быстрее определить причину состояния.

Лечение кетоацидоза

Кетоацидоз лечится в стационарных условиях. Если пациент в коме, требуется интенсивная терапия. Больному необходим полный покой и постельный режим. Медикаментозное лечение включает:

Инсулинотерапию. Проводится коррекция дозы гормонального препарата. При лечении необходим постоянный контроль за уровнем гликемии.
Инфузионную терапию. Направлена на устранение электролитных нарушений, регидрацию, необходима коррекция КОС.
Терапию хронических и других патологий. Отягощать состояние может инсульт, тяжелые патологии инфекционной природы, инфаркт. При риске развития сосудистых катастроф проводится тромболитическое лечение. Если присутствуют инфекционные осложнения, требуется прием антибиотиков.
Оценку жизненно важных параметров. Пациенту проводят ЭКГ, регулярно измеряют уровень глюкозы, определяют пульс и содержание кетоновых тел. Оценка состояния при поступлении больного в тяжелом состоянии требуется ежеминутно, после стабилизации регулярно каждые 2-4 часа.

Прогноз лечения

Если больному вовремя оказана помощь в стационаре, прогноз благоприятный, так как проявления кетоацидоза удается своевременно купировать. Если пациент не обращается за медицинской помощью, есть риск перехода в кому. Вероятность летального исхода составляет около 5% для молодых людей и 20% — для людей пожилого возраста.

Профилактика

Основным профилактическим мероприятием является обучение пациента, у которого диагностирован сахарный диабет. Больной должен знать о признаках начала кетоацидоза, о необходимости правильного введения инсулина и контроля уровня глюкозы.

Для предотвращения осложнений рекомендовано соблюдать диету, назначенную эндокринологом. При появлении признаков, свидетельствующих о кетоацидозе, необходимо сразу обращаться за медицинской помощью, чтобы избежать комы и тяжелых осложнений.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – декомпенсированная форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови.

Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД).

Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Смертность от кетоацидотической комы колеблется в пределах 0,5-5% и зависит от современности госпитализации пациента в стационар. В основном данное осложнение встречается у людей до 30 лет.

Причины диабетического кетоацидоза

Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:

Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).

Классификация

По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени:

Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат — 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.

Симптомы диабетического кетоацидоза

Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.

Осложнения

Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови.

Диагностика

Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.

Лечение диабетического кетоацидоза

Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы — в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован постельный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:

Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Прогноз и профилактика

Врач реаниматолог отделения АиР

Новополоцкой городской больницы

И.С.Ванью

Предупрежден — вооружен диабетический кетоацидоз

14 марта 2018.

Короленко Г.Г.,заведующая эндокринологическимотделением,

кандидат медицинских наук

Диабетический кетоацидоз является одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета. С ним в той или иной степени сталкиваются все пациенты с этим заболеванием. Однако при СД 1 типа люди в большей степени подвержены диабетическому кетоацидозу, причем у них это грозное осложнение протекает в более тяжелой форме.

Без своевременной медицинской помощи кетоацидоз может привести к тяжелейшим последствиям, в том числе и к коме. Поэтому так важно суметь вовремя выявить повышение уровня кетонов и не допустить патологических изменений в организме.

Причины

Основной причиной диабетического кетоацидоза при сахарном диабете является повышение потребности организма в инсулине. Уровень глюкозы в крови при этом может быть от 10 ммоль/л до 30 ммоль/л или даже выше.

Чаще всего резкий скачек сахара в крови в связи с острой нехваткой инсулина вызывают следующие факторы: неправильная доза инсулина или пропуск его инъекции, нарушение диеты, сильный стресс, вирусные заболевания или обострение других болезней, при которых также требуется много инсулина для обеспечения метаболических процессов. Если вовремя не восстановить потребность в инсулине и не купировать приступ гипергликемии, в крови больного начинает повышаться концентрация кетоновых тел, которые являются токсинами и могут вызвать тяжелое отравление.

Дело в том, что при недостатке инсулина организм пациента испытывает острый дефицит глюкозы, которая является основным источником энергии для клеток.

Чтобы хоть как-то компенсировать энергетический голод, организм начинает перерабатывать жиры для получения необходимой энергии. Конечным продуктом переработки жиров являются кетоновые тела.

В условиях инсулинового дефицита их количество нарастает лавинообразно.

Кетоновые тела крайне опасны для здоровья человека и могут вызвать тяжелейшую интоксикацию.

Симптомы

Первые симптомы интоксикации при сахарном диабете во многом схожи с пищевым отравлением, что нередко вводит пациентов в заблуждение. Пытаясь избавится от неприятных симптомов, больные принимают препараты от расстройства пищеварения, которые не приносят им облегчения.

В это время уровень кетоновых тел в крови продолжает расти, тем самым усиливая отравляющее действие токсинов на организм. Часто такое самолечение заканчивается экстренной госпитализацией больного, а в самых тяжелых случаях коматозным состоянием.

По этой причине людям с диабетом важно уметь отличать обычное пищевой отравление от диабетического кетоацидоза. Это позволит вовремя поставить правильный диагноз и не теряя времени начать адекватное лечение.

Симптомы диабетического кетоацидоза при сахарном диабете:

Сильнейшая жажда
Сильная тошнота и рвота;
Понос до 10 раз в день;
Слабость, недомогание;
Головная боль, головокружение;
Частое и обильное мочеиспускание;
Боли в животе;
Сухость кожных покровов;
Тяжелое частое и шумное дыхание;
Запах ацетона изо рта;
Двоение в глазах;
Болезненные ощущения в области сердца.
Заторможенные реакции, что указывает на поражение центральной нервной системы.

Сильная рвота, понос и обильное мочеиспускание ведет к большой потери жидкости, что может стать причиной тяжелейшего обезвоживания организма. Признаками, указывающими на развитие такого состояния, являются сухость и шелушение кожи, трещины на губах, рези в глазах, полное отсутствие слюны.

При обезвоживании кровь больного приобретает густую и вязкую консистенцию, что еще больше повышает концентрацию глюкозы и оказывает колоссальную нагрузку на сердце и сосуды.

Такие последствия интоксикации представляют особую опасность для людей, страдающих от заболеваний сердечно-сосудистой системы, так как могут привести к инфаркту или инсульту.

Кроме того, высокий уровень ацетона оказывает негативное воздействие на ткани всей мочевыводящей системы.

Пытаясь избавится от ацетона, организм выводит его наружу вместе с мочой, что отравляет клетки почек и может привести к тяжелой почечной недостаточности.

Лечение

Так как в подавляющем большинстве случаев диабетический кетоацидоз при сахарном диабете бывает вызван повышенным уровнем сахара в крови, то основным способом его лечения является введение короткого инсулина.

Самоконтроль нужно проводить каждые 4 часа и делать подколки инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от полученных значений гликемии (4-10 единиц инсулина) до нормализации глюкозы крови.

При особо тяжелых случаях для ускорения действия инсулинового препарата его вводят в организм с помощью капельницы или внутривенной инъекции.

Но важно подчеркнуть, что уколы инсулина в вену должны выполняться только в присутствие врача, так как требуют особого умения и точного расчета дозировки. В противном случае они могут вызвать тяжелый приступ гипогликемии и еще больше усилить интоксикацию организма.

При сильной рвоте, поносе и обильном мочеиспускание больному следует выпивать как можно больше жидкости, что позволит компенсировать потерю влаги и уберечь организм от обезвоживания. Важно подчеркнуть, что при таком состоянии больному следует пить только минеральную воду без газа, а не кофе, чай или другие напитки.

При обезвоживании нежелательно применять следующие лекарства:

Мочегонные средства;
Ингибиторы АПФ;
Блокаторы рецепторов ангиотензина;
Противовоспалительные препараты, в том числе ибупрофен.

Если, не смотря на все принятые меры, признаки интоксикации продолжают усиливаться, необходимо обратиться к врачу. При повышении уровня кетоновых тел до критической отметки у пациента развивается такое опасное состояние как диабетический кетоацидоз, который требует срочной госпитализации.

Если опоздать с правильным лечением, пациент может впасть к кетоацидотическую кому, которая является одним из самых грозных осложнений диабета. Оно способно спровоцировать развитие тяжелейших патологий организма, а в самых тяжелых случаях даже стать причиной гибели.