Гранулематоз Вегенера: понятие, патогенез, симптомы, диагностика, лечение

Одним из наиболее редких и тяжелых заболеваний на сегодняшний день является гранулематоз Вегенера. Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов, которое также вовлекает дыхательную систему, глаза, почки и другие органы. Болезнь быстро развивается и без своевременного лечения приводит к летальному исходу через несколько месяцев после заражения.

Заболевание нередко называют синдромом Вегенера, оно имеет две формы образования, или ведущие стадии протекания болезни:

1. Локальная. Характеризуется воспалением ЛОР органов в большинстве случаев, и органов зрения у десяти процентов заболевших. Сопровождается развитием ринита, синусита, отита и других разновидностей форм заболевания.
2. Генерализованная. Включает в себя кроме указанных органов воспаление легких и почек. Дыхательные пути поражаются гранулематозным васкулитом, который зачастую завершается стадией образования гранулем. Почки подвержены воспалению  некротизирующим гломерулонефритом.

Системное поражение начинается с верхних дыхательных путей, иногда с вовлечением поражения глаз. Внутренние органы воспаляются по мере развития болезни.

В основном от болезни страдают больше мужчины, чем женщины. Обычно болеют люди старше 40 лет . Некротизация может стартовать внезапно, а может развиваться постепенно.

Разновидности гранулематоза

Помимо патологических изменений, характеризующих описанные формы болезни, прогрессирование синдрома Вегенера можно поделить на четыре стадии:

• гранулематозно-некотический васкулит;
• легочная паренхима легких;
• генерализованные воспаления всей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также почек и ЖКТ;
• легочно-сердечная и почечная недостаточность.

Первоначальные механизмы и причины возникновения гранулем до конца ученым неизвестны. Патология прослеживается у людей, ранее переболевших на различные дыхательные инфекции. В ее основе сосредоточен синтез белковых антител, борющихся с вредоносными микроорганизмами. Впоследствии они склонны оседать на стенках сосудов, что приводит к высвобождению химических активных веществ.

Существует хронический гранулематоз Вегенера, который описывается неспособными к продуцированию активных форм кислорода лейкоцитами и неспособностью к фагоцитозу микроорганизмов. Проявляется разными способами:

• в виде рецидивирующих инфекций;
• заметными изменениями в легких, печени, почках, лимфоузлах и прочих органах;
• абсцессами;
• лимфаденитами;
• анемией.

В половине случаев возникновение хронического гранулематоза Вегенера обусловлено наследственностью. Такой способ заражения достигается по аутосомно-рецессивному типу или сцепленной молекулой с Х-хромосомой.

Данный тип гранулематоза отличителен дефектными лейкоцитами, которые перестали продуцировать пероксид и супероксид кислорода.

Это приводит к нарушению фагоцитоза микроорганизмов клетками, неспособными полностью уничтожать болезнетворные микроорганизмы и грибы.

Симптомы

Общие признаки

1. Проявление симптомов начального гранулематоза Вегенера сопровождается общей слабостью, понижением аппетита и, как следствие, снижением веса. Состояние на ранней стадии схоже с гриппозным. Продолжительность периода составляет около трех недель, после чего наступает второй этап. С развитием болезни симптомы усложняются лихорадкой, миалгией, ознобом и артралгией. Нередко одним из симптомов гранулематоза Вегенера является артрит.
2. В большинстве случаев у пациентов наблюдается воспаление верхних отделов дыхательной системы, проявляющееся гнойными выделениями из носа – течением ринита, который приводит к перфорации носовой перегородки. Формирование язв и развитие гнойных инфекций также происходит в гортани, трахее, слуховых ходах и полости рта. В редких случаях возникает синусит. Данный процесс развития гранулематоза Вегенера наглядно демонстрирует фото. Некротические изменения в легких начинаются воспалением, которое впоследствии вызывает формирование гранулем. С течением болезни образуются полости, в которых скапливается гной. Со временем эти полости закрываются, что формирует абсцессы. Больной страдает от грудных болей, его мучает одышка, а при кашле в мокроте выявляется кровь.
3. Третья стадия начинается с поражения почек. Быстрое развитие почечной дисфункции приводит к артериальной нефрогенной гипертонии. Процесс сопровождается типичными признаками почечной недостаточности: тошнота, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, проблематичное мочевыделение.
4. Воспаление достигает глаз, постепенно развивается утрата зрения. В конце стадии наступает слепота.
5. Поражаются кровеносные сосуды, из-за чего кожа приобретает темные фиолетовые пятна, характерны для пурпуры. Боли, возникающие в области грудной клетки, характеризуются повреждениями артерий сердца, что чревато инфарктом Миокарда. Воспаление артерий спинного или головного мозга сопровождается симптомами неврологических патологий. Также на этой стадии может нарушаться желудочно-кишечный тракт, при котором возникают боли в животе.

Влияние на печень

При поражении печени и желудочно-кишечного тракта у пациента отмечается слабость, головные боли, а также увеличение печени и тянущие боли в правом боку.

В ряде случаев имеют место жалобы на тошноту и расстройства пищеварения. В тяжелых случаях может повышаться температура тела. При возникновении холестаза кожа и склеры глаз приобретают характерный желтоватый оттенок.

Диагностика

Распознать заболевание врач способен по симптоматике больного, но для подтверждения диагноза необходимо пройти комплекс процедур. Диагностика гранулематоза Вегенера включает:

• лабораторные анализы;
• биопсия пораженной области;
• исследования с помощью рентгена.

Проведение полного обследования крови помогает выявить ряд показательных данных:

• наличие нормохромной анемии;
• наличие тромбоцитоза;
• ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи информативен при обнаружении протеинурии или микрогематурии. Биохимический анализ крови определяет повышение или понижение уровня содержания компонентов:

• у-глобулина;
• креатинина;
• фибрина;
• мочевины и др.

Дифференциальное диагностирование способно определить такую патологию, как срединная гранулема. Она характеризуется быстроразвивающимся воспалением и заметными изменениями лицевого обличия вместе с дыхательными путями. Отличительные симптомы: гнойные процессы в носовых проходах, деформация перегородки, перфорация неба.

Хронический гранулематоз диагностируется на результатах исследования лейкоцитов – их способности к продуцированию кислородных радикалов. Подтверждение проводится на основе проточной цитометрии, при которой определяется состояние радикалов кислорода. Показательными для подтверждения диагноза синдрома Вегенера будут следующие факторы:

• воспаление полости рта и носа, обнаружение гнойных выделений и язв;
• обнаружение инфильтратов при рентгенографии легких;
• биопсия, подтверждающая повреждения артерий;
• изменения состава мочи.

Наличие как минимум двух положительных результатов дает основание поставить диагноз. В дополнение диагноз подтверждается содержанием в крови цитоплазматических антител.

Прогноз развития болезни

Переход гранулематоза из начальной стадии в терминальную происходит за короткий период.

При этом практически во всех случаях зараженный организм склонен к осложнениям. Среди большого количества больных на поздней стадии встречаются:

• деструкция лицевых хрящей и костей;
• глухота и слепота;
• кровохарканье;
• образование гранулем;
• гангрена стопы;
• дополнительные инфекции;
• почечная недостаточность.

Отсутствие терапии в 97% случаев имеет неблагоприятный прогноз: больные умирают в период от шести месяцев до двух лет.

Течение локальной формы болезни проходит доброкачественным образом. Иммуносупрессивная терапия помогает улучшить общее состояние ремиссии у 80% больных. У половины пациентов после продолжительного периода происходит новое обострение.

Лечение

До применения иммунодепрессантов в качестве лечения генерализованная форма болезни в 100% случаев заканчивалась фатальным исходом. Заметное улучшение прогноза обеспечило использование таких препаратов, как азатиоприна и циклофосфамида. Благодаря им контролируется протекание заболевания, доступное за счет уменьшения иммунной реакции.

Лечение осуществляется несколькими методами:

1. лекарственная терапия;
2. гормональная терапия;
3. переливание крови.

Медикаментозное лечение может давать положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Кортикостероиды помогают при лечении артритов и поражении зрения. Также оптимальным вариантом на данном этапе станет прием циклофосфамида внутривенно. А эффективное его сочетание с преднизолоном демонстрирует положительный результат.

Хирургическое вмешательство применяется на поздних стадиях проявления болезни и в случае тяжелых осложнений. В период наступления генерализованной формы проводится экстракорпоральная гемокоррекция:

1. плазмаферез;
2. криоаферез;
3. фильтрация плазмы;
4. фармакотерапия.

В случае возникновения рецидива для лечения применятся иммуноглобулиновая терапия. Осуществление продления ремиссии возможно с помощью лечения ритуксаном.

Лечение хронического гранулематоза осуществляется с помощью антибиотиков. Также применяются противогрибковые лекарства, интерферон и в некоторых случаях используется трансфузия гранулоцитов.

Пациенты с хроническим гранулематозом нуждаются в пожизненной антибактериальной терапии, необходимой даже во время ремиссии инфекций. Лечение подбирается индивидуально и зависит от восприимчивости организма пациента к инфекциям.

В большинстве случаев им назначаются сульфаметоксазол с триметопримом или же чередуется прием антибиотиков широкого спектра с возрастным дозированием. Интенсивная терапия может достигать до 8 месяцев одновременного использования нескольких препаратов.

У некоторых больных наблюдаются осложнения, проявляющиеся грибковыми воспалениями легких, органов, кожи и слизистой, но у большинства пациентов протекание доброкачественное.

Синехиальная обструкция полости носа как проявление гранулематоза с полиангиитом: клиническое наблюдение

Гранулематоз Вегенера — это идиопатический системный некротический гранулематозный полиангиит, клинически проявляющийся поражением триады органов: верхних дыхательных путей (уши, нос и горло), легких и почек.

Ранняя диагностика данного заболевания напрямую положительно влияет на степень поражения органов-мишеней и инвалидизацию пациентов. На сегодняшний день иммуносупрессивная терапия позволяет контролировать симптомы, поэтому можно говорить о хроническом рецидивирующем течении данного заболевания.

Врачи-оториноларингологи непосредственно участвуют в первичной диагностике гранулематоза Вегенера, т. к. манифестация заболевания в области головы и шеи встречается в 95% случаев.

Наиболее часто патогномоничные изменения затрагивают синоназальную область, что проявляется рецидивирующими синуситами, обильным коркообразованием в полости носа, развитием седловидной деформации носа. Кроме этого, в области головы и шеи возникают нарушения со стороны среднего и внутреннего уха, подскладочный стеноз гортани.

Важна роль оториноларинголога и в дальнейшем наблюдении пациентов с диагностированным гранулематозом для контроля симптомов заболевания и улучшения качества жизни пациентов. В данной статье на клиническом примере описаны проявления гранулематоза Вегенера со стороны верхних дыхательных путей.

Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, гранулематозный полиангиит, верхние дыхательные пути, иммуносупрессивная терапия.

Для цитирования: Верещагина О.Е., Карпищенко С.А., Теплова Е.О. Синехиальная обструкция полости носа как проявление гранулематоза с полиангиитом: клиническое наблюдение. РМЖ. 2020;4:34-36.

Synechiae of the nasal cavity as a manifestation of granulomatosis with polyangiitis: clinical case

O.E. Vereshchagina1, S.A. Karpishchenko1,2, E.O. Teplova1

1Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg

2Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint-Petersburg

Granulomatosis with polyangiitis (formerly called Wegener’s) is an idiopathic systemic necrotic granulomatous polyangiitis, which is clinically manifested by lesions of the organs’ triad: the upper respiratory tract (ears, nose and throat), lungs and kidneys.

Early diagnosis of this disease directly affects the damage severity to target organs and disability of patients. To date, immunosuppressive therapy allows to control the symptoms, so we can discuss a chronic relapsing course of this disease.

ENT specialists are directly involved in the primary diagnosis of granulomatosis with polyangiitis since the disease manifestation in the head and neck areas occurs in 95% of cases.

Commonly, pathognomonic changes affect the sinonasal region, which is manifested by recurrent sinusitis, abundant cortical formation in the nasal cavity, and the development of a saddle nose deform ity. Also, given the area of the head and neck, common events arise from the middle and inner ear, subglottic laryngostenosis.

The role of the otorhinolaryngologist in the further follow-up of patients with diagnosed granulomatosis is important for controlling the disease signs and improving the life quality of patients. This article describes the manifestations of Wegener’s granulomatosis in the upper respiratory tract using a clinical case.

Keywords: Wegener’s granulomatosis, granulomatous with polyangiitis, upper respiratory tract, immunosuppressive therapy.

For citation: Vereshchagina O.E., Karpishchenko S.A., Teplova E.O. Synechiae of the nasal cavity as a manifestation of granulomatosis with polyangiitis: clinical case. RMJ. 2020;4:34–36.

Манифестация клинических проявлений гранулематоза Вегенера поражением верхних дыхательных путей встречается в 93% случаев у пациентов с данной патологией [1]. Впервые клинический случай назальной деструкции и уремии у пациента с диффузными гранулемами, клубочковыми повреждениями и артериитом обнаружил (при аутопсии) и описал в 1931 г. Klinger [2].

Фридрих Вегенер в 1939 г. опубликовал первое клиническое и гистопатологическое описание данного синдрома. Заболеваемость гранулематозом с полиангиитом встречается с частотой 1–3 случая на миллион [3], болеют преимущественно люди европеоидной расы, в равной степени мужчины и женщины. Средний возраст на момент постановки диагноза — от 20 до 40 лет [4–6].

Этиология данного заболевания до сих пор точно не определена, хотя многие исследователи относят причину воспаления к аутоиммунным механизмам [7, 8]. Также есть исследования о генетической ассоциации гранулематоза Вегенера с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DR2, но дальнейшие исследования не подтверждают данную теорию [9].

Манифестация гранулематоза Вегенера

Вовлеченность оториноларингологической зоны в воспалительный процесс как манифестация заболевания — иногда единственное раннее проявление со стороны органов и систем. Также дебют заболевания может сопровождаться такими неспецифическими симптомами, как субфебрилитет, ночное потоотделение, потеря веса, слабость, недомогание.

Клинические проявления гранулематоза Вегенера включают в себя головную боль, ринорею, эпифору, сухость, повышенное коркообразование в полости носа, изъязвления в полости носа и на слизистой оболочке рта, снижение обоняния, рецидивирующие синуситы, частые боли в горле, снижение слуха, дисфонию, кашель и одышку, хрипоту и стридор, увеличение слюнных желез, артралгии и миалгии, периферическую невропатию, боль в животе, кишечные и маточные кровотечения [10–12]. Частота встречаемости рецидивирующих синуситов у пациентов с гранулематозом Вегенера составляет до 73%, а иногда поражение верхних дыхательных путей может быть единственным симптомом заболевания [13]. Такие пациенты требуют постоянного наблюдения для раннего выявления рецидивов заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 23 года, поступил в клинику оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с жалобами на заложенность носа и ушей, значительное затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки для планового хирургического лечения.

С 2016 г.

после перенесенной острой внебольничной пневмонии клинически, серологически и гистологически был диагностирован системный гранулематоз с полиангиитом (позитивный к протеиназе-3) и поражением почек (гломерулонефрит, хроническая болезнь почек I стадии), кожи (пурпура), суставов (артрит и артралгии), легких (инфильтраты) и периферической нервной системы (сенсорная нейропатия); в состоянии ремиссии (Бирмингемский индекс активности ВVAS = 0 баллов). Из сопутствующих заболеваний: искривление перегородки носа, хронический тонзиллит в состоянии ремиссии, полип желчного пузыря, киста правой почки, хронический гастрит с недостаточностью кардии и дуодено-гастральным рефлюксом желчи. После курса пульс-терапии метилпреднизолоном сформировались медикаментозный синдром Иценко — Кушинга, кандидозный эзофагит и глоссит, сухой некроз дистальной фаланги пальца левой стопы и хронический дакриостеноз.

Поводом обращения к оториноларингологу стали нарастающее затруднение носового дыхания, заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение обоняния и периодическая заложенность ушей.

При первичном обращении была выполнена ригидная эндоскопия носа, при которой в полости носа визуализировались плотные протяженные сращения перегородки носа и нижней носовой раковины на всем протяжении с двух сторон, обильное коркообразование, гиперпродукция слизи в задних отделах носа и носоглотки.

Из анамнеза известно, что пациенту ранее неоднократно (6 раз) выполнялось удаление синехий полости носа микрохирургическими ножницами с использованием коагуляции для достижения гемостатического эффекта в условиях местной анестезии (рис. 1).

Для объективной оценки носового дыхания также была выполнена передняя активная риноманометрия — функциональный тест, который определяет сопротивление и проходимость носовых путей и служит для объективного выявления затрудненного носового дыхания.

Результаты показали, что суммарная скорость потока в обеих половинах носа на вдохе и выдохе в реперной точке 150 Па составляла 425 мл/с (при норме больше 870 мл/c, по данным Европейского ринологического общества); также отмечалось снижение прироста потока в левой половине носа (прирост потока между 75 и 150 Па составлял 28%, при норме более 35%), справа — 68% (рис. 2).

Для оценки воспалительных изменений в зоне околоносовых пазух выполнена компьютерная томография, по результатам которой выявлены аплазия правой лобной пазухи; пневматизация левой лобной и основной пазух, ячеек решетчатой кости и сосцевидных отростков височных костей не изменена (рис. 3). Верхушки корней 16, 26 и 27-го зубов пролабируют в полость верхнечелюстных пазух до 2,8 мм, не покрыты костной замыкательной пластинкой, с утолщением слизистой оболочки альвеолярных бухт до 5 мм.

Принимая во внимание предшествующие ринологические вмешательства [14], для предотвращения рецидива адгезивного процесса в полости носа целью хирургического лечения стало улучшение носового дыхания, обеспечение адекватной аэрации и дренажа полости носа и среднего уха.

При планировании объема вмешательства, принимая во внимание наличие обширной послеоперационной репаративной поверхности, рассечение синехий между нижней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа решено было не выполнять.

Рассечение синехий между перегородкой носа и нижней носовой раковиной на всем протяжении произведено в два этапа (поочередно в каждой половине носа с интервалом 3 мес.

) в условиях местной аппликационной (10% раствор лидокаина) и инфильтрационной (раствор ультракаина 1:100000) анестезии с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм в контактном режиме на мощности 7 Вт и с последующей установкой силиконового стента на 14 дней для профилактики рецидивирования рубцового процесса.

В послеоперационном периоде ежедневно выполнялся туалет носа под эндоскопическим контролем: назальная ирригационная терапия, обработка послеоперационной раневой поверхности антибактериальными и эпителизирующими мазями. С учетом основного заболевания для профилактики бактериальных послеоперационных осложнений был назначен курс системной антибактериальной терапии. Наблюдение после удаления стента выполнялось также эндоскопически 1 р./нед. в течение месяца, затем 1 р./мес.

После двух последовательно выполненных этапов хирургического лечения пациент отметил значительное улучшение носового дыхания, уменьшение коркообразования в полости носа и заложенности носа. По результатам послеоперационной передней активной риноманометрии суммарная проходимость носовых ходов после операции увеличилась в 2,5 раза (рис. 4).

Заключение

Манифестация гранулематоза Вегенера назальными проявлениями в виде синехиальной обструкции носовых ходов встречается в 27% случаев [13].

Клинически это выражается в затруднении носового дыхания, обильном коркообразовании в полости носа (за счет колонизации слизистой оболочки Staphylococcus aureus), явлениях постназального затека, ольфакторной дисфункции различной степени выраженности.

Пациенты с первичными проявлениями множественной синехиальной обструкции в полости носа без предшествующих риносинусохирургических вмешательств и травматических повреждений слизистой оболочки полости носа должны быть оценены клинически, серологически и гистологически на предмет дебюта системного гранулематоза с полиангиитом.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Воспаление оболочек глазного яблока при гранулематозе Вегенера

Точка зрения. Восток — Запад. № 3 2019Случаи из практики

Реферат RUS

Реферат ENG

Литература

Полный текст

УДК:	УДК 617.713DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-3-105-108

Дроздова Е.А., Хакимова Г.М., Пухова О.В., Ильинская Е.В.

     Системные васкулиты – группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления. Наиболее часто воспаление оболочек глазного яблока встречается при гранулематозе Вегенера – системном некротизирующем васкулите. Данное заболевание характеризуется гранулематозным поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра с преимущественным поражением микроциркуляторного русла дыхательных путей, легких и почек, а также органов зрения и слуха [1-3].     В зависимости от локализации основных поражений принято выделять 3 варианта гранулематоза Вегенера:     • локальный – изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;     • ограниченный – то же в сочетании с поражением легких или изолированное поражение легких;     • генерализованный – мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек [2].     Этиология болезни неизвестна, предполагается роль инфекционного агента в инициации заболевания. Патогенез гранулематоза Вегенера связывают с развитием в пораженных органах и тканях распространенного воспаления мелких сосудов с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса, а также иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции.     Поражения глаз развиваются приблизительно у 50% больных в виде различных клинических проявлений: конъюнктивит, склерит, увеит, ретинит или ретиноваскулит, облитерация слезно-носовых путей с развитием дакриоцистита и гранулема мягких тканей орбиты [3-5]. Воспалительный процесс в фиброзной капсуле глаза протекает в виде нодулярного или некротизирующего склерита, а также периферических кератитов, склонных к изъязвлению и перфорации. Зона язвы роговицы обычно связана с пораженной конъюнктивой или склерой. В редких случаях может наблюдаться увеит или ретиноваскулит, а также периартериит сетчатки [4].     Диагностика гранулематоза Вегенера крайне сложна, особенно при локальном варианте заболевания, вследствие редкой частоты встречаемости и необходимости применения специфических тестов. Из лабораторных методов ключевая роль принадлежит определению антител (АТ) к цитоплазме нейтрофилов (антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА), а именно АТ к протеиназе-3 (cANCA) и реже выявляемые АТ к миелопероксидазе (pANCA). Однако у 10% больных с гистологически доказанным гранулематозом Вегенера (преимущественно при локальном варианте болезни) АНЦА не определяются ни одним из доступных в настоящее время методов [2, 5, 6]. Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита является гистологическое исследование пораженной ткани с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулемами [3].     Цель настоящей работы: описать клинические случаи склерита и кератита при гранулематозе Вегенера на основе собственных наблюдений.     Клинический случай периферической аутоиммунной язвы роговицы. Под наблюдением находилась пациентка Ф., 56 лет, которая была впервые госпитализирована в офтальмологическое отделение с жалобами на боли в левом глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения. При обследовании: OD – здоров, ОS – перикорнеальная инъекция, сосуды конъюнктивы расширены и извиты (рис. 1). На роговице с 11 до 2 часов перилимбально определяется чистая язва овальной формы до средних слоев стромы, c перифокальным отеком; глубжележащие среды не изменены (рис. 2). Vis OD=1.0 / OS=0.4 н/к, проба Ширмера OD=7 мм / OS=3 мм.     Больной проведено стандартное обследование для исключения ревматической и другой системной патологии; консультации оториноларинголога, ревматолога – патологии не выявлено. Выставлен диагноз: чистая краевая язва роговицы левого глаза. Синдром сухого глаза обоих глаз. На фоне проводимой местной противовоспалительной, трофической и слезозамещающей терапии получена положительная динамика. Далее в течение года наблюдалось три обострения язвенного дефекта в роговице, которые были купированы амбулаторно. Спустя полтора года от появления первых симптомов больная вновь поступила в офтальмологическое отделение с диагнозом: краевая язва с перфорацией роговицы левого глаза. Выполнена покровная кератопластика по Пучковской, блефарорафия на левом глазу. Помимо локальной терапии больной назначен внутрь преднизолон в дозе 1,0 мг/кг. В клинических анализах патологии не обнаружено, СОЭ 12 мм/ч, СРБ – отрицательный. Осмотр терапевта, ЛОР, стоматолога – патологии не обнаружено. В последующем пациентка не обращалась к офтальмологу.     Через 3 месяца от последней госпитализации по данным отчета патолого-анатомической конференции ОКБ № 3 г. Челябинска стало известно, что больная Ф. была госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом пневмония, несмотря на проводимую терапию, больная скончалась от легочно-сердечной недостаточности. При патологоморфологическом исследовании выявлены гранулемы в легких и выставлен диагноз гранулематоза Вегенера.     Данный клинический пример свидетельствует о возможности длительного локального поражения органа зрения с отсутствием изменений в клинических анализах. Выявление характерных проявлений кератита с чистой язвой роговицы требует от клиницистов более детального исследования на аутоиммунные заболевания.     Клинический случай некротизирующего склерита. Пациентка Е., 43 лет. Первые жалобы появились за 2 года до обращения: после перенесенной ОРВИ появилась слабость, одышка при ходьбе, тахиаритмия. При обследовании в кардиологии выставлен диагноз: вегетативно-соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы. Синдром диспноэ. Острый ринофарингит. Чуть позже появились жалобы на снижение слуха, хронический конъюнктивит. Лечилась амбулаторно симптоматическими препаратами. Через год отмечала боли в коленных суставах, ревматологом выставлен диагноз сакроилеит. За 4 месяца до воспаления глаза появились боли в мышцах, утренняя скованность, головокружение, интенсивная головная боль, отмечалась потеря массы тела на 4 кг.     Снижение зрения левого глаза заметила с августа 2018 г., и спустя месяц при обследовании офтальмологом выставлен диагноз – некротизирующий склерит OS, серозный увеит OD, а также заподозрен гранулематоз Вегенера. В связи с этим больная была направлена на повторную консультацию к ревматологу (на фоне локального противовоспалительного лечения). В клиническом анализе крови: СОЭ 18 мм/ч, лейкоциты 8,6х109/л, СРБ – отрицательный, антиядерные АТ – положительные, pANCA, сANCA – отрицательные; моча – без патологии. Гистология слизистой носа – хроническое неспецифическое воспаление, данных за гранулему и очаги некроза нет. Поэтому на тот момент больной не был выставлен диагноз гранулематоза Вегенера, однако по поводу прогрессирующего ухудшения слуха она переведена в ЛОР-отделение другого стационара. Здесь больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, на которой выявлен патологический субстрат в барабанной полости, ячейках пирамид и сосцевидных отростках (рис. 3).     Выставлен диагноз: правосторонний экссудативный отит, левосторонний хронический мезоотит, 2-сторонняя смешанная тугоухость 3-4-й степени. Несмотря на массивную антибактериальную терапию, эффекта от лечения не наблюдалось, состояние левого глаза прогрессивно ухудшалось. При консультации офтальмолога обнаружена склеромаляция OS и признаки некротизирующего склерита OD. Больная экстренно переведена в отделение травмы и неотложных состояний органа зрения.     При поступлении температура тела 38,6°С, отек и гиперемия век OS, обильное слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны. На фоне смешанной инъекции глаза, от лимба до 10 мм шириной – круговой некроз конъюнктивы серого цвета, в наружном сегменте участок склеромаляции до 5 мм в диаметре (в проекции глазной щели). В соответствующем сегменте роговицы поверхностная инфильтрация, отек эндотелия с множеством мелких преципитатов, зрачок запаян, рефлекса с глазного дна нет. OD: слабая смешанная инъекция, в проекции глазной щели, в 7 мм от лимба – участок некроза конъюнктивы и склеры серого цвета 5х7 мм, отек и мелкие преципитаты на эндотелии роговицы, задние синехии по зрачковому краю радужки. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, вены расширены, полнокровные, умеренно извиты, на сетчатке патологических изменений не обнаружено. Vis OD=0,3 н/к/OS=0 (ноль). УЗИ глаз и орбиты: OD – утолщение сосудистой оболочки до 2,4 мм; на OS – до 4,0 мм во внутреннем сегменте протяженностью 15 мм; в стекловидном теле – конгломерат дополнительных ЭХО-сигналов, V-образная отслойка сетчатки, наружная стенка глазного яблока не определяется, в орбитальной клетчатке в наружном сегменте – зона пониженной эхогенности без четких контуров. В клиническом анализе крови лейкоцитоз – 12,9*109/л, СОЭ – 53 мм/ч.     Больной назначен преднизолон 60 мг/сутки в сочетании с внутривенным введением цефтриаксона в дозе 4,0 г в сутки. Уже на 3-и сутки отмечено улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, небольшое улучшение слуха. В связи с обширным некрозом склеры, развитием признаков панофтальмита выполнена энуклеация левого глаза. При морфологическом исследовании OS: некроз склеры с массивной лимфоцитарной инфильтрацией, экссудативная отслойка сетчатки, гранулематозный васкулит, вторичный тромбоз сосудов (рис. 4).     Через семь суток больная переведена в ревматологическое отделение, где при повторном обследовании в сыворотке крови выявлены положительные pANCA. Выставлен диагноз: гранулематоз Вегенера, локальная форма, 3-я стадия активности, с поражением глаз – некротизирующий склерит, увеит, склеромаляция OS; со стороны лор-органов – правосторонний экссудативный отит, левосторонний хронический мезоотит, двухсторонняя смешанная тугоухость 3–4 ст. Назначена интенсивная терапия: плазмоферез №5, пульс-терапия – метипред 1000 мг, циклофосфан – 1000 мг, №3. При осмотре через 1 месяц отмечена положительная динамика со стороны правого глаза: Vis OD=1,0; признаки увеита и некроза склеры купированы. Выполнено слухопротезирование, глазное протезирование OS. В настоящее время наблюдение за пациенткой продолжается.     Анализ этого случая показывает, что, несмотря на разнообразие клинических проявлений, характерных для гранулематоза Вегенера, больная несколько месяцев обследовалась в разных клинических стационарах. Ревматологи в оценке состояния больной опирались на результаты лабораторных тестов, а не на явные клинические проявления болезни, что стало причиной несвоевременного назначения терапии и потери левого глаза.

    Таким образом, описанные клинические случаи свидетельствуют о сложности диагностики поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера. Диагностика этого редкого заболевания требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Важно помнить, что в некоторых случаях глазная симптоматика может быть первым или даже единственным проявлением болезни.

Страница источника: 105-108

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article40378

Трудности лечения гранулематоза Вегенера (клиническое наблюдение)

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — некротизирующий системный васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего диаметра, ассоциирующийся с гранулематозным воспалением в различных отделах респираторного тракта.

Современная иммуносупрессивная терапия,  используемая при ГВ, включает в себя высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов. Наличие рецидивирующего гнойного синусита является диагностическим критерием ГВ и показанием к иммуносупрессивной терапии.

Вместе с тем, активное подавление иммунитета способствует генерализации инфекции и затрудняет лечение больного. Иллюстрацией этого служит представляемое клиническое наблюдение.

Пациентка К.,39 лет, наблюдается в отделении ревматологии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова с августа 2010 года с диагнозом: «Гранулематоз Вегенера».

Из анамнеза известно, что с 34-летноего возраста по поводу рецидивирующего гайморита самостоятельно принимала анитибиотики, к врачу не обращалась. В  октябре 2009 года  на фоне обострения гайморита произошла деструкция носовой перегородки, сформировалась «седловидная» деформация носа.

В январе-феврале 2010 года — двусторонний отит, осложнившийся резким снижением слуха, паротит, лихорадка до 39-40 0С, лимфаденит, ускорение СОЭ до 49 мм/час, анемия. Пациентка обследована в оториноларингологическом отделении, выставлен диагноз: «Гранулематоз Вегенера».

Проводилась антибактериальная терапия (цефалоспорины, имипенемы), вскрытие и дренирование области околоушных желез, санация слуховых ходов и полости носа.

В связи с высокой активностью ГВ с  марта 2010 года был назначен преднизолон в дозе 1 мг на 1 кг массы тела с положительным эффектом:  уменьшились  выделения из носа, ушей, улучшился слух, нормализовалась температура тела.

В мае 2010 года на фоне  снижения дозы преднизолона до 30 мг в сутки возобновились гнойно-геморрагические выделения  из носа,  ушей, лихорадка с ознобом, лейкоцитоз, выявлены инфильтративные изменения в левом легком,  спленомегалия, подтверждены двусторонний гнойный паротит и пансинусит. Состояние  расценено как сочетание высокой активности ГВ и сепсиса.

Проводилась массивная антибактериальная терапия, доза преднизолона увеличена до 60 мг в сутки, на фоне чего нормализовалась температура, разрешились гнойный паротит,  инфильтрация в левом легком, уменьшились выделения из носа.

  При компьютерной томографии в августе 2010 года выявлены деструктивные изменения в костях черепа (нарушение воздухоносности гайморовых, основной, лобных пазух, ячеек решетчатого лабиринта; деструкция медиальных стенок обеих орбит, левой половины решетчатой  кости, носовой перегородки, спинки носа, левых отделов лобной пазухи и  основной  кости).

В мазке на флору из носовых ходов высеян золотистый стафилококк, чувствительный к ванкомицину. Начата антибактериальая терапия, продолжен прием преднизолона в дозе 10 мг в сутки.  В сентябре-октябре 2010 года у больной  возник птоз верхнего века, прогрессировало снижение слух. Доза преднизолона увеличена до 20 мг в сутки, назначен метотрексат 7,5 мг в неделю.

В  ноябре 2010г рецидивировал левосторонний  паротит, осложнившийся образованием свища в области левой околоушной железы с гнойным отделяемым, гнойный отит,  гнойное отделяемое из правого глаза, появление продуктивного кашля с отхождением слизистой мокроты, фебрильная лихорадка. Хирургом отделения  челюстно-лицевой хирургии произведено вскрытие и дренирование  левой  околоушной железы,  назначена антибактериальная терапия (ципрофлоксацин и  бисептол) с положительным эффектом. С декабря  2010 года  возобновлен прием метотрексата 10 мг в неделю,  с февраля 2011 г начато снижение дозы преднизолона до 10 мг в сутки. При попытке увеличения дозы метотрексата рецидивирует гнойный синусит

В настоящее время на фоне терапии преднизолона 10 мг в сутки и метотрексата 10 мг в неделю состояние стабильное, температура тела нормальная, нет выделений из носа, беспокоит редкий сухой кашель.

При компьютерной томографии костей черепа и легких в динамике отмечается увеличение объема деструктивных изменений в костях черепа, имеются инфильтративные изменения в легких, что может быть связано с недостаточной дозой цитостатических препаратов.

Основным методом лечения ГВ является комбинированная иммуносупрессивная терапия. Трудности в лечении ГВ связанны с высокой частотой развития рецидивов и присоединением инфекционных и не инфекционных осложнений.

В данной ситуации возникает необходимость сочетания высоких доз гормонов и цитостатических препаратов с  повторными курсами антибактериальной терапии, назначаемой с учетом чувствительности к антибиотикам.

Согласно данным литературы, перспективным направлением лечения ГВ в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии является назначение генно – инженерных биологических препаратов (ритуксимаб).

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – это заболевание из группы васкулитов (воспаление стенок кровеносных сосудов), характеризуется развитием воспаления и васкулита с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Когда?

Ученые предполагают роль вирусной инфекции в развитии заболевания. Обнаружена связь между развитием или обострением гранулематоза Вегенера c инфекцией верхних дыхательных путей. В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Как?

Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим проявлениям относят лихорадку до 38-39°C, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротического васкулита кожи.

Поражение верхних дыхательных путей отмечают у всех больных гранулематозом Вегенера. Длительность поражения — от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита.

У больных наблюдается насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта, язвы в полости рта.

Может развиться деформация носовой перегородки (седловидный нос).

• Поражение органа слуха в виде отита встречают у 30-35% больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.
• Поражение органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы («псевдоопухоль») и потерей зрения.
• Поражение лёгких отмечают у 80% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка.

Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается у 85% больных, возникает одновременно с изменениями дыхательной системы, и заканчивается почечной недостаточностью.

Диагностика:

• сбор анамнеза;
• аускультация;
• иммунологические исследования;
• рентгенография придаточных пазух носа;
• рентгенография лёгких;
• компьютерная томография лёгких;
• УЗИ;
• биопсия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тканей глазницы, лёгкого;
• серологические исследования;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

Лечение:

Врач может подобрать индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания.

Доктор может назначить медикаментозную и антибактериальную терапию, иммуномодулирующие препараты, а также физиотерапию, диету, инфузионную, витаминную или дренажную терапию.

Иногда необходимо хирургическое лечение (при развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей).

К сведению:

Заболеваемость составляет 4 случая на один млн. населения, распространённость – три случая на сто тысяч населения. Пик заболеваемости отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

Адекватная иммуносупрессивная терапия значительно улучшает прогноз заболевания: на фоне её проведения ремиссию достигают у 75% больных, а у 90% наблюдают значительное улучшение.