Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Инфаркт мозговой ткани и инсульт относятся к формам остро протекающего нарушения кровотока, чтобы выяснить, в чем разница, позволяющая дифференцировать состояния, нужно разобраться в определениях и механизмах развития.

Инсульт и инфаркт мозгового вещества – болезни, которые опасны последствиями и осложнениями. Они занимают лидирующие позиции в списке заболеваний, влекущих летальный исход, уступая первенство только сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

Статистика показывает, около 12% случаев общей летальности связаны с острой недостаточностью мозгового кровоснабжения.

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Определение инсульта

Инсульт бывает двух видов – ишемический (около 85% случаев), геморрагический.

Инсульт ишемического типа – такое заболевание, которое сопровождается образованием участков инфаркта мозговой ткани, что указывает на тесную взаимосвязь патологических процессов.

По этой причине инфаркт мозга называют ишемическим инсультом, что обуславливает отсутствие разницы и ответа на вопрос, какое заболевание хуже – первое или второе.

Геморрагический инсульт развивается вследствие нарушения целостности элементов системы кровотока, что приводит к появлению очага кровоизлияния и ухудшению кровоснабжения мозгового вещества.

В этом случае отличие инсульта и инфаркта заключается в этиологии – чем обусловлено возникновение патологии. Причины геморрагического инсульта – разрыв стенки сосуда или аневризмы.

Причина инфаркта – обтурация (закупорка) сосуда с нарушением его проходимости.

ТИА (ишемическая атака транзисторного типа) – микро-инсульт, который характеризуется обратимостью нарушений. В 90% случаев длительность состояния острой недостаточности кровотока составляет 4 часа. ТИА – ведущий предиктор (прогностический параметр) при оценке риска возникновения полноценного инсульта.

Характеристика инфаркта

Инфаркт – повреждение ткани, связанное с нарушением кровоснабжения. Процесс сопровождается кислородным голоданием. Вследствие замедления или прекращения притока крови, в пораженном органе происходят необратимые некротические изменения. Не получая питания, ткань отмирает. Скорость отмирания ткани зависит от ее вида.

Мозговое вещество чувствительно к дефициту кислорода. Если состояние аноксии (отсутствие кислорода) длится 5-10 минут, происходит необратимое повреждение мозга.

Усилия врачей-реабилитологов в этом случае бессмысленны. Даже запустив сердце и дыхательную систему организма, они не смогут вернуть человеку управляющие, интеллектуальные функции мозга.

Практически также быстро страдает от нехватки кислорода ткань сердечной мышцы.

Для сравнения при инфаркте в области мышц конечностей необратимые изменения на клеточном уровне происходят спустя 4-6 часов после прекращения кровоснабжения участка тела. Устойчивость скелетной мышечной ткани к кислородному голоданию выше, что связано с наличием в ней запаса гликогена. Пока гликоген не израсходован, поддерживается жизнедеятельность клеток.

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Гликоген не накапливается в мозговой ткани, что делает ее уязвимой перед гипоксией.

Инфаркт – омертвение клеток отдела или всего органа, чем он отличается от инсульта, который представляет собой нарушение деятельности мозга из-за острого нарушения кровотока.

В обоих случаях главный этиологический фактор – ишемия. Патогенез (механизм зарождения) ишемических процессов складывается из компонентов:

  • Биоэнергетическая недостаточность.
  • Окислительный стресс.
  • Активация гемостаза, связанная с постишемическим воспалением.
  • Повреждение мелких сосудов.
  • Ослабление функций гематоэнцефалического барьера.

Ишемические приступы ассоциируются с церебральной гипоперфузией (ослабление кровоснабжения), которая развивается постепенно или внезапно. В результате происходит повреждение клеток ЦНС – нейронов, глиальных и эндотелиальных.

Различия между заболеваниями

Основное отличие, которое позволяет дифференцировать инфаркт от инсульта – область поражения. Инфаркт поражает разные части тела человека, чаще сердечную мышцу (миокард – средний мышечный слой сердца), мозговое вещество, мышцы конечностей, почки, селезенку.

В зависимости от локализации патологического процесса различаются методы диагностики и терапии. Лечением инфаркта с учетом локализации патологического процесса занимаются врачи разных специальностей – кардиологи, терапевты, урологи, ангиологи.

Инсульт – повреждение тканей ЦНС. Эта патология относится к неврологическим заболеваниям. Обследование и лечение пациента проводится врачом-неврологом. Инсульт развивается в течение нескольких минут или часов, для формирования очага инфаркта экстракраниальной локализации обычно требуется больше времени – около 12 часов.

Причины возникновения

В патогенезе обоих заболеваний лежат ишемические процессы (местное снижение кровоснабжения). В числе влияющих патогенетических механизмов: гипертоническая ангиопатия, сосудистая недостаточность мозга, тромбофилические (нарушение в работе системы свертывания крови) состояния. Независимо от разницы между инсультом и инфарктом оба эти заболевания развиваются вследствие одинаковых причин:

  1. Тромбоз (образование кровяных сгустков, закупоривающих сосудистый просвет и препятствующих току крови).
  2. Эмболия (циркуляция в крови нетипичных частиц – эмбол, вызывающих окклюзию, закупорку сосудистого просвета, что приводит к нарушению кровотока).
  3. Спазм артерий (длительно текущий). Чаще происходит из-за расстройства нейрогуморальной регуляции тонуса сосудистой стенки.
  4. Атеросклероз (длительно текущий, сопровождающийся болью в зоне поражения артерий). Болезнь характеризуется формированием липидных фракций на стенках сосудов, что ассоциируется с уменьшением диаметра просвета.

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Провоцирующие факторы применительно к обеим патологиям: артериальная гипертензия, избыточный вес, вредные привычки, гиподинамия, режим питания (употребление продуктов с высоким содержанием животных жиров). В числе факторов, провоцирующих развитие инфаркта и инсульта – сахарный диабет и гиперлипидемия, возраст после 45 лет.

Симптомы

Необходимость быстрой диагностики ОНМК связана с небольшим периодом времени («окно возможностей»), когда медицинская помощь эффективна.

Читайте также:  Гастрит с пониженной кислотностью: диагностика и методы лечения

При инфаркте миокарда этот период существенно увеличивается, что предполагает больше возможностей для тщательной диагностики и подбора адекватных методов терапии.

Первичные симптомы, характерные для инсульта ишемического типа и инфаркта мозга, включают:

  1. Речевую дисфункцию.
  2. Слабую способность фокусировать внимание.
  3. Боль в области головы.
  4. Тошноту, часто сопровождающуюся приступами рвоты.
  5. Расстройство чувствительности.
  6. Зрительную дисфункцию (сужение полей обзора, двоение в глазах).
  7. Нарушение двигательной координации.
  8. Помрачение сознания (сопор, оглушение).

Единичные признаки не свидетельствуют о наличии заболевания. На развитие инфаркта мозга или ишемического инсульта явно указывает совокупность характерных признаков. Симптомы проявляются в разных сочетаниях и держатся дольше 24 часов (в отличие от признаков, возникающих при ишемических атаках транзисторного типа).

Врач обращает внимание на очаговые и общемозговые симптомы, которые появились на фоне сосудистого заболевания (атеросклероз, стеноз, тромбоз) или эндокринного нарушения (сахарный диабет, гиперлипидемия). Клиническая картина инфаркта, протекающего в головном мозге:

  1. Ишемические атаки транзисторного типа в анамнезе.
  2. Монокулярная (преходящая) слепота в анамнезе.
  3. Атеросклероз независимо от локализации (коронарные, церебральные, периферические артерии, аорта) в анамнезе.
  4. Неврологическая симптоматика в анамнезе. Проявляется во время принятия горячей ванны, после психических и физических перенапряжений.
  5. Преобладание очаговой симптоматики над общемозговыми признаками.

В ходе инструментального диагностического обследования (преимущественно нейровизуализация методами КТ, МРТ) инсульт и инфаркт, протекающий в головном мозге, дифференцируют от других патологий, которые отличаются схожей симптоматикой, чем нередко вводят в заблуждение врачей.

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

В их числе припадки разной этиологии, передозировка фармацевтических препаратов, гипогликемия, гематома субдуральной (под твердой мозговой оболочкой) локализации, интракраниальная опухоль, гипонатриемия (понижение уровня ионов натрия в сыворотке крови). Признаки инсульта или инфаркта, выявленные в ходе диагностики, помогают предсказать повторные остро протекающие нарушения кровообращения.

В течение 24 часов с момента развития ишемических процессов наблюдается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и изменение уровня некоторых веществ в сыворотке крови, в первую очередь протеинов – производных глиальных клеток и нейронов. Среди часто использующихся в диагностической практике биомаркеров: С-реактивный белок, фибриноген, цитокины.

Методы лечения

Лечение зависит от вида и локализации патологического процесса. Независимо от диагноза инфаркт или инсульт главная задача терапии – восстановление нормального кровообращение в поврежденном органе, одновременно проводятся мероприятия по устранению причин, которые спровоцировали состояние.

Общие принципы лечения – оценка общего и неврологического состояния пациента, наблюдение и уход за ним. Проводится тромболитическая и нейропротекторная терапия. Параллельно назначают препараты – антиагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, вазоактивные средства, действие которых направлено на восстановление гемодинамики.

Возможные последствия

Сложно однозначно сказать, что страшнее – инфаркт или инсульт. Обе патологии при отсутствии корректного лечения становятся причиной инвалидности или летального исхода. Пациенты, перенесшие инсульт или инфаркт мозга, чаще сталкиваются с такими последствиями, как параличи и парезы, что опасно для моторно-двигательной активности.

Часто встречающиеся осложнения: отек мозговой ткани, остро протекающая обструктивная гидроцефалия, внутричерепное кровоизлияние, эпилептические приступы. Многим людям, перенесшим приступ ОНМК, приходится заново учиться разговаривать, писать, считать, осваивать элементарные бытовые навыки самообслуживания.

Около 20% пострадавших нуждаются в медицинской помощи и постоянном уходе в течение 3 месяцев после перенесенного эпизода ОНМК. Паралич тела и другие осложнения, возникшие на фоне инфаркта мозга или инсульта, плохо поддаются лечению при наличии отягчающих факторов – пожилой возраст больного, соматические заболевания хронического типа в анамнезе.

Прогноз относительно неблагоприятный. При повторном ишемическом инсульте вероятность летального исхода увеличивается в 2-3 раза. Статистика показывает, из 5 пациентов, выживших после инсульта, 2 больных переносят повторный приступ острого нарушения мозгового кровотока в течение 5 лет после дебютного случая.

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Профилактика патологий

Профилактика инфаркта головного мозга и инсульта предполагает отказ от вредных привычек и поддержание принципов здорового образа жизни. Чтобы предотвратить развитие патологий, придерживаются рекомендаций:

  • Организация здорового питания.
  • Дозированные физические нагрузки. Физическая активность способствует ускорению кровообращения, что ассоциируется с улучшением кровоснабжения всех отделов мозга и тела.
  • Поддержание нормального веса тела.
  • Контроль показателей артериального давления и уровня глюкозы в сыворотке крови.

Пациентам рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, чрезмерных физических и психических нагрузок. В рамках последних исследований инсульт рассматривается как клинический синдром, отражающий сосудистое поражение мозга, протекающее в острой форме. Профилактика предполагает своевременное лечение соматических патологий, в том числе болезней сердца и сосудов, эндокринных нарушений.

Разница между инсультом ишемического типа и инфарктом, протекающим в головном мозге, отсутствует, в чем можно убедиться, разобравшись в механизмах развития заболеваний. Существуют различия между инфарктом мозгового вещества и геморрагическим инсультом (разный патогенез), а также между инсультом любого типа и инфарктом, протекающим за пределами ЦНС – в других частях тела и органах.

Геморрагический и ишемический инсульты. Первые признаки. Помощь при инсульте

СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО ЦАО СЗАО САО 01 02 03 05 06 07 08 09 1 0 1 1 1 2 14 18 15 16 17 Бабушкинская Проспект Мира Первомайская Бауманская Павелецкая Теплый Стан Шипиловская Пражская Академическая Университет Баррикадная Речной Вокзал Октябрьское Братиславская Таганская Академика Янгеля Октябрьское поле
Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Читайте также:  Фиксатор orthofix gess (ортофикс гесс) для большого пальца ноги: описание модели, правила использования и противопоказания, реальные отзывы покупателей и цена

Автор

Королев Вячеслав Владимирович

  • Врач-невролог высшей категории, врач функциональной диагностики, вертеброневролог.
  • Ведущий врач
  • Кандидат медицинских наук
  • Невролог

Дата создания: 2019.09.18

Записаться на прием Задать вопрос
«Плохой»/»хороший» холестерин: 12 показателей за 3240р Подробнее Все акции

Инсульт, прежде носивший имя апоплексического или мозгового удара, – это острое нарушение мозгового кровообращения. Кровь не поступает в клетки мозгового вещества, они перестают получать кислород и начинают умирать.

Во время инсульта утрачиваются способности человека, которые контролируются пострадавшей областью мозга, в том числе, например, память и мышечный контроль.

Инсульт может случиться с кем угодно, где угодно и когда угодно, поэтому так важно обладать достаточной информацией о признаках инсульта и знать, что требуется делать.

Есть вопросы?

Оставьте телефон – и мы Вам перезвоним

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Причины инсульта

Инсульт может быть вызван несколькими причинами.

 Важнейшими факторами риска этого состояния являются курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, ожирение, генетическая предрасположенность (её косвенным признаком можно считать случаи инсультов у близких родственников). В зависимости от вида инсульта причина может варьироваться. Два наиболее распространенных вида описаны ниже:

Геморрагический инсульт происходит из-за внутреннего кровотечения, когда разрывается сосуд внутри мозга. Другие названия геморрагического инсульта – кровоизлияние в мозг или внутричерепное кровоизлияние. В числе причин геморрагического инсульта выделяют:

  • неактивный образ жизни;
  • повышенный уровень стресса;
  • злоупотребление алкоголем;
  • ожирение;
  • курение.

Геморрагический инсульт также может быть вызван аномальным образованием кровеносных сосудов или разрывом расширенных сосудов (осложнением венозной недостаточности сосудов головного мозга).

Ишемический инсульт происходит вследствие нарушения кровообращения. Типичный случай – перекрытие просвета сосуда кровяным сгустком. Причиной ишемического инсульта может быть:

Мерцательная аритмия, вид нерегулярного сердцебиения, является еще одной причиной ишемического инсульта.

Симптомы инсульта

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенезПервыми признаками инсульта являются:

  • нарушение связности речи. Трудно разобрать, что говорит человек;
  • появление асимметрии лица. Нарушается мимика, как правило, страдает одна сторона. Если попросить человека в таком состоянии улыбнуться, улыбка выйдет кривой;
  • выраженная слабость конечностей. Как правило, страдают конечности с одной стороны (правая рука и правая нога или левая рука и левая нога). Если человека попросить поднять одновременно обе руки, одна из них будет заметно отставать или вообще не сможет пошевелиться;
  • ухудшение зрения. Один зрачок при этом будет расширен больше второго, возможно хаотичное движение глазных яблок. Больной может ощущать сдавленность глаз и жаловаться на двоение зрения.

Как определить, когда у кого-то случается инсульт?

  1. В качестве мнемонического правила можно привязать признаки инсульта к слову УДАР:
  2. «У» – улыбка
  3. «Д» – движение рук
  4. «А» – артикуляция
  5. «Р» – «решение»: если указанные признаки несомненны, надо вызывать скорую помощь.
  6. Другими проявлениями инсульта могут быть:
  • путаница сознания. Пострадавший от инсульта человек плохо понимает, что ему говорят;
  • головокружение;
  • сильная головная боль

Методы лечения инсульта

Лечение инсульта проводится в стационаре. Чем быстрее оно начнётся, тем больше надежды на благополучный исход.

Помощь при инсульте

  • Прежде всего, надо вызвать скорую помощь, сообщив, что у больного инсульт.
  • Необходимо обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду, открыть форточки)
  • Уложить больного нужно так, чтобы голова его находилась выше туловища (для этого можно подложить под голову сверток из простыни или твердую подушку).
  • Если больной в сознании, желательно измерить артериальное давление и, если оно повышенное, дать ему препарат, который он обычно принимает.

Восстановление после инсульта

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

Каждый случай инсульта индивидуален. И всё же многое зависит от того, какая медицинская помощь оказывается (насколько качественная, в каком объёме, как много больному уделяется внимания, каков уход за ним и т.д.).

Профилактика инсульта

Важно правильно оценивать риск инсульта и принимать меры к его снижению. Количество инсультов растёт и, прежде всего, среди молодёжи (ранее инсульт в молодом возрасте был очень редким явлением).

Многое упирается в образ жизни. Здоровый образ жизни можно считать хорошей тактикой профилактики инсульта. Основные врачебные рекомендации таковы:

  • уменьшите количество холестерина и насыщенных жиров в вашем питании;
  • бросьте курить;
  • следите за кровяным давлением и поддерживайте его в пределах нормы;
  • не набирайте лишний вес;
  • следите за сахаром в крови, не упускайте начало диабета. Если диабет диагностирован, соблюдайте предписанные меры;
  • полностью откажитесь от алкоголя или сильно ограничьте его употребление;
  • регулярно занимайтесь спортом;
  • ешьте много фруктов и овощей;
  • пройдите лечение от обструктивного апноэ сна.

Сайт использует cookies. Правила использования.

Ишемический инсульт головного мозга: симптомы, последствия, лечение

Ишемический инсульт (второе название – инфаркт мозга) – заболевание, возникающее из-за повреждения тканей головного мозга, испытывающих последствия нарушения кровообращения.

На патологию указывает букет характерных неврологических симптомов, которые могут стать причиной нарушения работы различных отделов мозговых клеток, отвечающих за основные функции организма: речь, движение, слух, зрение и т.д.

Читайте также:  Конверсионное расстройство (реакция, невроз): симптом, диагностика, лечение

Случаи диагностики инфаркта мозга составляют до 80% в общем числе пациентов, имеющих ту или иную форму инсульта. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие необратимых патологий: паралича, проблем с речью, неврологических дисфункций и т.д.

Способы классификации и формы

В зависимости от причин возникновения выделяют:

  • лакунарный инсульт – поражающий участок до 15 мм и дающий о себе знать некоторыми неврологическими симптомами;
  • тромбоэмболический – становится последствием закупорки сосуда в голове крупным тромбом;
  • гемодинамический – возникает вследствие длительного спазма сосудов, из-за которого мозг недополучает питательные вещества и не может нормально функционировать.

Специалисты различают следующие степени инфаркта головного мозга:

  • так называемая транзиторная атака, когда неврологические признаки имеют временный характер, а очаг поражения невелик;
  • малый инсульт – функции мозга удается полностью восстановить в течение трех недель;
  • прогрессирующий – отличается нарастанием признаков, часть которых может наблюдаться длительное время после окончания лечебного курса;
  • обширный – дает проявления, которые сохраняются на протяжении нескольких лет после завершения лечения.

По степени поражения выделяют:

  • легкую форму, симптомы которой исчезают за несколько суток;
  • среднюю форму, при которой неврологические нарушения не вызывают расстройство сознания;
  • тяжелую форму, связанную со значительной площадью повреждения тканей и угнетенным сознанием.

Причины

Развитие заболевания могут вызвать:

    Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

  • аритмия;
  • гипертония;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • заболевания сосудов;
  • патологии свертывания крови;
  • заболевания почек;
  • сахарный диабет;
  • атеросклероз;
  • ожирение;
  • тромбофлебит и т.д.

Кроме того, ишемический инсульт может стать следствием курения и регулярного приема значительных доз алкоголя, постоянных психоэмоциональных перегрузок, переедания и избыточного веса. Также развитие инфаркта мозга могут вызвать сильные головные боли, имеющие хронический характер.

Симптомы

На развитие заболевания указывают следующие признаки, характерные для поражения определенных участков головного мозга:

  • в числе общих симптомов инсульта – лихорадочное состояние, тошнота, потеря сознания, проблемы с ориентацией, головная боль;
  • в перечне ишемических признаков – нарушения двигательной функции, головокружение, несвязная речь, проблемы со зрением, затрудненное глотание, амнезия, депрессивное состояние, нарушение логических функций и невозможность совершать обычные действия, признаки паралича.

У вас появились симптомы ишемического инсульта? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Методы диагностики

Чем отличается инсульт от инфаркта: в чем разница, признаки, отличия, патогенез

  • магнитно-резонансная томография;
  • биохимия крови на сахар;
  • ЭХО-КГ;
  • коагулограмма для уточнения особенностей свертывания крови;
  • компьютерная томография;
  • церебральная ангиография;
  • УЗИ с допплер-эффектом, позволяющее уточнить состояние сосудов головного мозга.

Лечение

Основные мероприятия, направленные на восстановление мозговой деятельности, подразумевают:

  • помещение пациента в общую палату или в реанимацию стационара;
  • восстановление работы дыхательной и кровеносной системы;
  • удаление тромба путем экстренного хирургического вмешательства;
  • разжижение множественных тромбов, закупоривших сосуды головного мозга.

Диета

Ускорить процесс выздоровления и снизить риск негативных последствий ишемического инсульта позволяет специальная диета.

Акцент в рационе делается на каши, нежирные виды рыбы и мяса, морепродукты, растительное масло, овощи и фрукты, молочные продукты. Категорически следует исключить жареные, копченые и острые продукты, специи и мучные изделия.

Одновременно рекомендуется снизить количество соли, а также отказаться от курения и алкоголя.

Реабилитация

Помочь пациенту восстановить навыки и мозговую деятельность позволяют:

  • логопедические упражнения;
  • лечебная физкультура;
  • средства физиотерапии;
  • занятия с психологом.

В качестве профилактических мер пациентам рекомендуется:

  • регулярно проходить обследование сердца и кровеносной системы;
  • своевременно лечить обнаруженные заболевания;
  • вести здоровый образ жизни;
  • обращаться к врачу при любых настораживающих симптомах, указывающих на неврологические проблемы в организме.

Вопросы и ответы

Какой орган страдает при ишемическом инсульте?

Основное отличие ишемического инсульта (инфаркта мозга) – небольшое или значительное повреждение головного мозга вследствие нарушений кровообращения и закупорки сосудов. На характер заболевания указывают соответствующие неврологические симптомы: затрудненная речь, нарушение ориентации, невозможность совершать привычные действия и т.д. на фоне отсутствия других патологий.

Как лечить ишемический инсульт?

Курс лечения при ишемическом инсульте включает целый набор мероприятий: медикаментозный курс, оперативное вмешательство для восстановления проводимости сосудов головного мозга, физиотерапию и длительные самостоятельные занятия для восстановления и сохранения мозговых функций.

Можно ли избежать развития ишемического инсульта?

Для пациентов группы риска единственная возможность снизить риск ишемического инсульта – придерживаться несложных правил: вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, полностью отказаться от вредных привычек и блюд, вызывающих ожирение. Кроме того, значение имеет строгое соблюдение рекомендаций врача и регулярное прохождение медицинских осмотров для контроля состояния сердца и сосудов.

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 (495) 126-41-31 , или можете прочитать более подробно здесь ВМП по ОМС

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector