Сепсис новорожденных: гнойно септический, неонатальный, последствия

Сепсис новорожденных – крайне опасное состояние, угрожающее жизни младенца. Это инфекционное заболевание, для которого характерно распространение бактериальной флоры из местного очага по крови и лимфе ко всем органам и системам.

Из-за высокой летальности необходимо знать, как предупредить болезнь.

Причиной возникновения сепсиса является попадание в организм новорожденного микробной, реже – грибковой флоры.

Возбудителями могут стать кишечная или синегнойная палочка, стрепто- и стафилококк, протей, клебсиелла.

Новорожденные мальчики болеют сепсисом чаще девочек

Именно новорожденные попадают в группу риска заражения крови, так как их иммунитет недостаточно крепкий, чтобы бороться с патогенной флорой. Наибольшую опасность сепсис несет для новорожденных:

• недоношенных;
• рожденных с массой тела менее 2 кг;
• с пороками развития;
• с врожденным иммунодефицитом или ВИЧ-статусом.

Инфицирование может произойти внутриутробно, во время родов или после появления на свет. Следует отметить, что больничная патогенная флора достаточно агрессивная и тяжело поддается лечению.

Факторы риска заражения сепсисом:

• инфекционные болезни беременной, например, кольпит, эндометрит;
• акушерские манипуляции, проведенные с недостаточной стерильностью рук медперсонала или инструмента;
• раннее излитие околоплодных вод;
• внутриутробная гипоксия, асфиксия;
• черепно-мозговая травма, полученная в процессе родов;
• повреждение кожного покрова, слизистых младенца;
• гнойный мастит у кормящей матери;
• инфекционные заболевания новорожденных – пиодермия, конъюнктивит, отит, фарингит, бронхит, пневмония, цистит, дисбактериоз;
• местные очаги инфекций, например, псевдофурункулез, который проявляется абсцессами.

Инфекционный возбудитель может попасть в кровь через поврежденную кожу или слизистые, пупочную рану, уши, легкие, желудочно-кишечный тракт или мочевые пути.

Иногда сепсис развивается по причине перенесенного оперативного вмешательства. Это может быть операция или малоинвазивная манипуляция, например, катетеризация пупочной или центральной вены, интубация трахеи. В группе риска также дети, которые находятся на парентеральном питании или получают инфузионную терапию.

Симптомы

Симптоматика сепсиса тяжелая. На начальном этапе ребенок становится вялым или, наоборот, беспокойным, у него плохой аппетит, после еды он срыгивает пищу, плохо прибавляет в весе.

По мере распространения инфекции заметны такие симптомы:

• бледный, бледно-серый или желтый оттенок кожного покрова;
• сыпь на теле, не похожая на атопический дерматит;
• обезвоживание;
• отечность кожного покрова;
• гипотрофия;
• высокая или патологически низкая температура тела;
• боль в теле;
• синюшность носогубного треугольника, кончиков пальцев;
• нарушение сердечного ритма – тахикардия, брадикардия;
• учащение дыхания;
• боль в животе, нарушение пищеварения, рвота, диарея;
• мочевой синдром – олигурия, анурия;
• надпочечниковая недостаточность.

На фоне обильного срыгивания после кормления и судорог можно ошибочно предположить, что у малыша спазмофилия. Это заболевание, проявляющееся спазмами, мышечными подергиваниями и судорожной активностью. Провокатором его возникновения является рахит.

Грибковые инфекции могут осложнять течение бактериального сепсиса

Если у новорожденного желтуха или бледность кожи, железодефицитная анемия, снижение рефлексов и мышечного тонуса, увеличены печень и селезенка, то это может быть гемолитическая болезнь. Ее возникновение связано с резус-конфликтом между матерью и ребенком.

Причиной сепсиса новорожденных, патологического процесса, во время которого по организму распространяется ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, является попадание в организм условно-патогенной бактериальной флоры.

Основой развития и распространения этих бактерий является дисфункция иммунной системы организма новорожденного, вследствие чего происходит неадекватная системная воспалительная реакция с очагами гнойного воспаления и полиорганная недостаточность.

Сепсис всегда сопровождается признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях появляются локальные гнойно-воспалительные очаги. Это абсцессы, флегмоны. Гнойные очаги возникают не только на кожном покрове, но и во внутренних органах – мозговые оболочки, легкие, печень. Иногда поражаются кости.

По тяжести сепсис новорожденных подразделяют:

• на легкий. Характерно повышение температуры тела, учащаются пульс и дыхание;
• средний. Проявляется симптоматика осложнений – пневмонии, менингита, перитонита;
• тяжелый. Выражены гипотензия, дисфункция пораженных внутренних органов;
• септический шок. Самое тяжелое состояние младенца. В 50% всех случаев наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести заражения крови.

Классификация

По времени появления первых симптомов сепсис бывает:

• внутрибольничным – признаки появляются в роддоме;
• ранним – клинические проявления возникают на 2–5-е сутки жизни;
• поздний – симптомы определяются через 1–3 недели после рождения малыша.

В случае обнаружения внутрибольничного сепсиса весь роддом закрывается на карантин для установления причинно-следственной связи и предупреждения заражения остальных младенцев.

Прогноз зависит от течения сепсиса у новорожденных. Существуют такие формы:

• молниеносный – развивается в первые сутки;
• острый – длится до 3–6 недель;
• подострый – протекает на протяжении 1,5–3 месяцев;
• затяжной – длится более 3 месяцев.

Именно первая форма наиболее опасна для детей.

В зависимости от первичного септического очага классифицируют:

• хирургический сепсис – источником инфекции являются местные гнойные очаги;
• акушерско-гинекологический – провокатором выступают послеродовые осложнения или заболевания половых органов матери;
• уросепсис – вызван инфекциями мочеполовой системы младенца;
• ротовой – очаг находится в полости рта;
• кишечный – провокатором выступает кишечная палочка.

Существуют также другие разновидности.

Диагностика сепсиса у детей

Диагноз ставится неонатологом родильного отделения или педиатром, если малыш уже находится дома. При подозрении на сепсис ребенка экстренно госпитализируют. Если состояние тяжелое, то малыша сразу помещают в реанимацию.

Основу обследования составляет посев крови на микрофлору. Он позволяет выявить бактериальных возбудителей, определить чувствительность к антибиотикам. Забор крови делается из вены. В норме она должна быть стерильной.

До 30–40% детей с сепсисом умирают

Также проводится клинический анализ крови. По результатам видны такие отклонения:

• снижение концентрации нейтрофилов и лейкоцитов или повышение до критических отметок;
• увеличение уровня С-реактивного белка.

Все эти отклонения свидетельствуют о воспалительном процессе. Также проводят соскоб кожи, бакпосев мочи, мазки из зева и конъюнктивы, анализ кала на дисбактериоз.

Дифференциальная диагностика проводится с лейкозом, внутриутробной инфекцией, микозами.

Лечение

При молниеносном развитии каждая минута важна. При несвоевременной терапии может наступить летальный исход.

Бактериальный сепсис лечится антибиотиками. Причем их нужно ввести в течение 1 ч после появления первых признаков. Если этого не сделать, то инфекция мгновенно разносится по всему организму, развиваются осложнения.

В раннем периоде антибактериальная терапия предполагает применение препаратов широкого спектра действия, после получения данных бакпосева – узконаправленных антибиотиков. Медикаменты вводятся внутривенно, в максимальных дозах. Через 10–15 суток делается замена на препарат с другим действующим веществом.

Для лечения новорожденных применяются антибиотики таких групп:

• цефалоспорины;
• аминогликозиды;
• карбапенемы;
• аминопенициллины;
• макролиды.

Фторхинолоны не используются, так как они очень токсичны.

Одновременно с подавлением возбудителя в крови производится санация местных очагов инфекции. Она предполагает вскрытие гнойников и абсцессов, промывание антибактериальными растворами, наложение стерильной повязки.

Дополнительно применяются физиотерапевтические процедуры:

• УВЧ;
• СВЧ;
• электрофорез;
• плазмаферез;
• гемосорбция.

Для устранения признаков интоксикации организма проводится дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики обезвоживания малышу вливают растворы для восполнения утраченной жидкости – натрия хлорид, глюкоза.

Если новорожденный отказывается от груди, то сцеженное молоко вводится через зонд. Но отказываться от грудного вскармливания нельзя.

При сепсисе эффективна иммунозаместительная терапия. Применяются иммуноглобулины, интерфероны. Они помогают иммунной системе бороться с патогенной флорой.

Во время лечения постоянно производится контроль основных показателей жизнедеятельности – артериальное давление, частота сердечных сокращений. Исследуется кислотно-основное и газовое состояние крови. Обязательны электрокардиограмма, биохимическое исследование плазмы, чтобы оценить уровень сахара, креатинина и электролитов.

Последствия

Смертность от сепсиса среди младенцев высока. Самые неблагоприятные прогнозы при заражении, вызванном стрептококками группы В. Они часто провоцируют молниеносное развитие сепсиса, моментально вызывают пневмонию или менингит. Среди других осложнений возможны пурпуры, абсцессы, флегмоны, гнойно-некротические очаги. Одним из самых тяжелых является перитонит.

Последствием антибактериальной терапии является подавление нормальной микрофлоры, из-за чего развивается дисбактериоз, кандидоз.

Грудное молоко – отличная профилактика сепсиса

После перенесенного сепсиса организм ребенка слишком ослаблен. Велика вероятность частых респираторных заболеваний, пиелонефрита, цистита, энцефалопатии.

Профилактика 

Профилактические мероприятия важны еще во время беременности. Женщина должна вылечить все инфекционные заболевания. Для поддержания иммунитета важны правильное питание, здоровый образ жизни.

Профилактика внутрибольничного инфицирования зависит от медперсонала. Медики должны придерживаться правил личной гигиены, дезинфицировать руки и инструменты. Важно соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в роддоме.

После выписки родители должны наблюдать за самочувствием малыша, в случае отклонений немедленно обращаться к педиатру. Чтобы предотвратить страшные последствия сепсиса, необходимо вовремя его обнаружить.

Видео

Также рекомендуем почитать: профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных

31 мая 2019 18:26 | Отредактировано: 23 декабря 2021 22:40
* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!РубрикаБолезни новорожденныхПришло время попробовать то, что вы когда-то считали невозможным

Сепсис — симптомы, лечение сепсиса крови у новорожденных

Сепсис новорожденных (неонатальный) относится к опаснейшим заболеваниям младенцев, только появившихся на свет, так как он очень часто приводит к летальному исходу. Для него характерно распространение инфекции из локального очага ко всем органам и тканям с током лимфы или крови.

В результате очень быстро может развиться полиорганная недостаточность. Сепсис у новорожденных вызывается инвазивной бактериальной инфекцией и развивается сразу после рождения малыша.

Заболевание выявляют в основном у младенцев, имеющих при рождении пониженный индекс массы тела и низкий балл по шкале Апгар.

Виды сепсиса у новорожденных детей

Сепсис у младенцев может развиться сразу после рождения — в таком случае он считается ранним, или через трое суток, тогда он называется поздним.

Доминирующее место среди возбудителей заражения крови принадлежит грамположительным бактериям (гемолитические стрептококки группы А, стафилококки). Второе место занимают грамотрицательные возбудители (клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки). Очень редко заболевание вызывается смешанной флорой.

Ранний неонатальный сепсис вызывается микроорганизмами, которыми ребенок заразился внутриутробно или при прохождении по родовым путям матери. Большинство клинических проявлений в этом случае наблюдаются уже спустя 6 часов после появления младенца на свет.

В большинстве случаев развитию сепсиса с ранним началом способствуют грамотрицательные кишечные микроорганизмы и стрептококки группы В.

 В 35% случаев дети с неонатальным сепсисом рождаются от матерей, у которых перед родами или на последнем месяце беременности в мазке из влагалища или ануса обнаружены стрептококки группы В.

У недоношенных младенцев частой причиной развития раннего сепсиса является нетипичный Haemophilus influenzae. В других случаях ребенок заражается энтерококками, грамотрицательными кишечными бактериями, гонококками, альфа-гемолитическими стрептококками и стафилококками.

Неонатальный сепсис с поздним началом развивается в случае попадания инфекции из внешней среды агрессивной среды. В 30–60% его вызывают стафилококки.

К основным факторам риска развития позднего сепсиса являются:

• действия медицинского персонала во время родов, сопряженные с недостаточной стерильностью одежды, перчаток, инструментов;
• инфекционные заболевания беременной;
• внутриутробная асфиксия, гипоксия плода;
• ранний выход околоплодных вод.

Сепсис с поздним началом может развиться из-за повреждений кожи и слизистых младенца, наличии гнойного мастита у матери, эпидемий инфекционных заболеваний младенцев в родовом отделении (отит, цистит, дисбактериоз). Любая инфекция, попавшая через поврежденные слизистые и кожу малыша, даже через незаживший пупок, может вызвать заражение крови.

Сепсис, развившийся после третьих суток жизни ребенка, часто возникает из-за неправильно проведенных жизненно важных процедур, которые необходимо проводить недоношенным детям. Это интубация для подключения ребенка к системе вентиляции легких, вставление катетера в вену или пупочную артерию, вставка трубки для парентерального питания, инфузионной терапии.

Причины, увеличивающие риск развития раннего неонатального сепсиса

Сепсис у новорожденных возникает чаще всего под воздействием микробов и намного реже причинами становятся грибки. Возбудителями могут стать синегнойная палочка, клебсиелла, стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей.

Новорожденные попадают в группу риска, так как их иммунитет еще не сформировался. Но наибольшую опасность заражение крови несет следующим группам младенцев:

• недоношенные;
• с врожденным иммунодефицитом или диагностированным ВИЧ-статусом;
• с массой тела меньше 2 кг;
• имеющие пороки развития.

Частота заболеваемости среди новорожденных мальчиков выше, чем у девочек.

Клинические проявления

Признаки сепсиса у новорожденных очень тяжелые. Малыш сначала становится гипервозбужденным или наоборот, вялым. Он плохо берет грудь, часто срыгивает, не набирает вес.

Постепенно кожные покровы становятся бледно серыми или желтоватыми. На них появляется сыпь.

Наблюдается учащенное дыхание, нарушение со стороны сердечного ритма (учащение или урежение), отечность, сильное повышение или понижение температуры тела.

Сепсис у новорожденных может быть:

1. Легким. Для него характерно повышение температуры, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений.
2. Средним. Характеризуется появлением осложнений, таких как перитонит, воспаление легких, менингит.
3. Тяжелым. Выражено пониженное кровяное давление, возникает дисфункция пораженных инфекцией внутренних органов.
4. Септический шок. Самое опасное для жизни новорожденного состояние. В половине случаев возможна смерть.

Неонатальный сепсис всегда проявляется всеми признаками интоксикации. Это вялость, частое срыгивание, нарушение отхождения мочи и кала.

Диагностика

У новорожденных сепсис выявляют врачи-неонатологи или педиатры, которые регулярно обследуют младенцев. В родильном доме это происходит ежедневно.

Если ребенок уже находится дома, то для родителей настораживающими признаками должны стать ненормальный цвет кожи (желтушный или землистый), высокая температура, понижение давления, вялость малыша. Сразу же необходимо вызвать детскую реанимацию и срочно госпитализировать ребенка.

Основной анализ, который проводят для определения сепсиса — это посев венозной крови на микрофлору. Он позволит выявить бактерию и определить ее чувствительность к антибактериальным средствам.

Общий анализ крови при сепсисе показывает снижение нейтрофилов и лейкоцитов или их повышение до критического уровня, увеличение С-реактивного белка. Проводится бакпосев мочи, анализ кала, берут мазки из конъюнктивы глаза и из зева.

Терапия

Для лечения новорожденных применяются антибактериальные препараты из группы карбапенемы, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, аминопенициллинов. Через каждые 10 дней антибиотики меняют, чтобы действующее вещество было другим.

Регулярно проводят санацию гнойных очагов с промыванием их антибактериальными растворами.

С целью предотвращения обезвоживания младенцу вливают глюкозно-натриевые растворы. Если малыш отказывается от материнской груди, ему дают сцеженное молоко через зонд.

Проводят заместительную терапию для поднятия иммунитета малыша. Применяют интерфероны, иммуноглобулины.

Дополняют лечение физиотерапевтическими процедурами. Среди них плазмоферез, гемосорбция, УВЧ, электрофорез.

Во время лечения регулярно педиатр или неонатолог мониторит основные жизненные показатели новорожденного. Обязательно проводится измерение пульса, давления. В анализах крови выявляют количество глюкозы электролитов, газов, креатинина. Все это позволяет вовремя оказать новорожденному экстренную помощь.

К сожалению, смертность у младенцев от сепсиса чрезвычайно высока (от 30 до 70%). Особенно плохой прогноз при заражении стафилококками из группы В, которые провоцируют быстрое развитие сепсиса.

В других случаях сепсис провоцирует развитие флегмоны, абсцессов. После перенесенного заболевания ребенок часто более ОРИ, циститом, пиелонефритом.

Будущей маме не стоит пропускать во время беременности анализы, осмотры, нормально питаться, укреплять свой иммунитет. Важно, чтобы в роддоме также была стерильность.

Неонатальный сепсис у детей | АМО — Академии медицинского образования

Под неонатальным сепсисом новорождённых понимают инвазивный вид инфекции, которая чаще всего имеет бактериальную природу. Она развивается у ребёнка в периоде после родов. Диагноз ставят на основе клинического течения сепсиса, а также результатов обследований и анализов. При лечении применяют антибактериальную терапию и симптоматические препараты.

Частота выявления неонатального сепсиса составляет от 0,5 до 0,8 на 1000 детей. Риск его развития высок, если у ребёнка:

• при рождении слишком низкая масса тела;
• низкие баллы по Апгару;
• ранний разрыв оболочек плода.

Последний фактор относят к сфере материнского перинатального риска.

Причины сепсиса новорожденных

В зависимости от характера и начала течения различают следующие виды сепсиса новорождённых:

• ранний (развивается спустя три дня после рождения);
• поздний (появляется позже трёх дней после рождения ребёнка).

Причиной сепсиса, имеющего раннее начало, являются патогенные микроорганизмы, которые могут попасть в организм ребёнка в родах. У большинства младенцев симптоматика развивается спустя шесть часов после того, как они рождаются, а большинство инфекций вызваны В-стрептококками и кишечной палочкой. Именно их выявляют при проведении культурального исследования мазков, взятых у 35% женщин.

Кроме В-стрептококка и кишечной палочки, сепсис новорождённых также могут вызывать:

• клебсиеллы;
• энтерококки;
• листерии;
• D-стрептококки и т.д.

Если сепсис имеет позднее начало, это означает, что попадание возбудителя в организм ребёнка происходит из внешней среды — в частности, по причине внутрибольничной инфекции.

От 30 до 60% клинических случаев сепсиса обусловлены стафилококками, которые проникают через внутрисосудистые устройства. Чаще всего речь идёт о центральном сосудистом катетере.

Кишечная палочка также может стать причиной позднего сепсиса, особенно если ребёнок рождается с критически низкими показателями массы тела.

Отдельно следует выделить грибковые инфекции, которые являются одной из возможных причин развития позднего сепсиса. Сепсис новорождённых грибковой этиологии возникает у 12-18% детей, имеющих низкую массу тела.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Патофизиология и факторы риска

Есть ряд перинатальных и акушерских факторов, увеличивающих риск возникновения сепсиса новорождённых. Это преждевременный разрыв околоплодных оболочек (или ПРПО), симптомы которого проявляются примерно за 17-18 часов до рождения ребёнка.

Также к факторам риска относят и хориоамнионит у матери. Он может начаться как в процессе родов, так и незадолго до них — с симптоматикой материнского лейкоцитоза, болезненностью матки, выделениями с неприятным запахом и тахикардией.

При колонизации В-стафилококками риск возникновения сепсиса повышается в несколько раз.

Известно, что у матерей, имеющих низкую плотность колонизации стафилококками группы В, часто рождаются дети, колонизация у которых, наоборот, имеет высокую плотность. В околоплодных водах содержатся меконий и смазка.

Их среда провоцирует интенсивный рост и развитие микроорганизмов (в частности, разных видов стрептококков). Если происходит преждевременный разрыв оболочек плода, патогенная микрофлора начинает усиленно размножаться.

Аспирация способствует её попаданию в кровоток ребёнка, в результате чего быстро развивается бактериемия.

При позднем начале сепсиса новорождённых в качестве основного фактора риска следует отметить роды, начавшиеся преждевременно. К другим фактором относят использование внутрисосудистых катетеров, наличие ассоциированных патологий, действие некоторых антибактериальных препаратов и длительное нахождение в условиях стационара.

Грамположительные виды стафилококков попадают в организм ребёнка из внешней среды либо с кожных покровов.

Грамотрицательная кишечная палочка, как правило, находится в эндогенной микрофлоре и начинает проявлять себя в условиях изменения внутренней среды организма: например, микрофлора может меняться при приёме антибиотиков или попадании резистентных бактерий. Резистентные бактерии могут оказаться внутри организма ребёнка, как минимум, двумя путями:

• через контаминированное медицинское оборудование;
• через руки медицинского персонала при некачественной обработке.

Грибковая флора, способствующая развитию сепсиса, попадает в кровь при длительном применении катетеров центрального типа, а также при регулярном перекармливании и применении некоторых антибиотиков цефалоспориновой группы.

Симптомы сепсиса новорожденных

Первые симптомы сепсиса являются практически одинаковыми и не зависят от того, какой вид возбудителя их вызывает:

• ребёнок плохо сосёт;
• плохо ест;
• у него снижена частота сердечных сокращений;
• проблемы с дыханием вплоть до остановок;
• температура тела может колебаться от гипотермии до высоких цифр.

Возникновение лихорадочного состояния наблюдают в 10-15% клинических случаев. Если лихорадка держится в течение длительного времени (час и более), инфицирование, скорее всего, очевидно. К другим ранним проявлениям сепсиса, которые должны побудить врачей к принятию экстренных мер, относят судорожные состояния, желтушность кожных покровов, рвоту, расстройства кишечника.

Ранний сепсис, вызванный В-стрептококком, часто проявляется у новорождённых быстротечными формами воспаления лёгких. При позднем начале сепсиса (период может составлять до 12 недель), частота возникновения менингита очень высока.

Диагностика сепсиса новорожденных

Если у ребёнка имеются клинические симптомы сепсиса, ему необходимо провести:

• общий анализ крови;
• дифференциальную диагностику (мазок);
• бактериологический посев мочи и крови (при раннем сепсисе назначать не нужно);
• люмбальную пункцию, если возможно;
• рентген грудной клетки.

В любом случае, необходимо интенсивное лечение антибактериальными препаратами.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Лечение сепсиса новорожденных

В качестве лечения используют:

• антибиотики;
• симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Сепсис опасен для жизни ребёнка, так как быстро разрушает его организм, поэтому лечение антибактериальными препаратами следует начинать как можно быстрее, с последующей корректировкой в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к ним.

Бывает так, что причина инфекции остаётся невыясненной, ребёнок внешне здоров, а анализы показывают отрицательные результаты бакпосевов. В таких случаях антибиотики вводят согласно установленным схемам в течение 48 часов, после чего лечение можно прекратить.

Если масса тела ребёнка низкая, длительность лечения должна составлять 72 часа.

Обычно стартовую терапию лечения сепсиса начинают с аминогликозида и ампициллина, применяемых совместно. Иногда целесообразно добавление цефотаксима или его полная замена аминогликозидами в случае подозрения менингита, вызываемого грамотрицательными микроорганизмами. Замену антибиотиков, если она необходима, проводят после точного выявления возбудителя инфекции.

Здоровым детям из группы новорождённых, где находился больной ребёнок, тоже назначают антибиотики в виде комбинации гентамицина с ампициллином либо ампициллина с цефотаксимом. Если речь идёт о позднем варианте внутрибольничного сепсиса, в рамках стартовой терапии детям назначают ванкомицин.

Если ребёнок раньше уже прошёл курс лечения аминогликозидами от 7 дней до 2-х недель и нуждается в повторной терапии, нужно рассматривать другие антибактериальные препараты, относящиеся к аминогликозидам или цефалоспоринам третьего поколения.

При применении постоянных венозных катетеров есть риск инфицирования коагулазонегативным стафилококком. В данной ситуации стартовую терапию сепсиса следует начинать с ванкомицина, но если обнаружена чувствительность микроорганизма к нафциллину, препарат заменяют нафциллином либо цефазолином.

Безусловно, катетер необходимо удалить. Также следует учитывать то, что при взятии анализа на бакпосев грибковые структуры проявляют себя в течение двух-трёх дней.

Нужно быстро начать эмпирическое лечение амфотерицином В ещё до того как будет получен результат анализа, так как именно это может спасти жизнь новорождённого.

Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

Если ребёнок рождается недоношенным и у него низкая масса тела, уровень летальности при сепсисе составляет от 2 до 4 раз выше, чем у доношенных детей. При этом показатель общей летальности при раннем сепсисе — от 3 до 40%, при позднем — от 2 до 20%.

Количество летальных исходов при позднем сепсисе зависит от причины возникновения инфекции. Если сепсис вызван грамотрицательными микроорганизмами или грибком, летальность составляет от 32 до 36%.

При критически низкой массе тела дети с бактериальным сепсисом или кандидозом могут получить серьёзные осложнения в виде неврологических заболеваний.

Профилактические меры, помогающие минимизировать и предотвратить развитие сепсиса у новорождённых, заключаются:

• в предупреждении внутрибольничных инфекций;
• в регулярной грамотной обработке рук медицинского персонала (как до контакта с пациентами, так и после контакта с ними);
• применение одноразового инвентаря медицинского назначения;
• профилактические курсы антибактериальных препаратов женщинам, находящимся в родах;
• профилактические курсы противогрибковых средств;
• минимальные инвазии;
• сокращение времени использования венозных катетеров;
• как можно более ранний переход на грудное вскармливание;
• регулярная проверка знаний медицинского персонала по инфекционному контролю;
• обучение женщин основным правилам антисептики и уходу за детьми.

Безусловно, в целях борьбы с внутрибольничными инфекциями важны регулярные мероприятия, способствующие их выявлению и предупреждению.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях! Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен!

Неонатальный сепсис. Сепсис в неонатологии

“Сепсис в начале ХХI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство”.
Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Шабалов Н.П., Солдатова И.Г., Румянцев А.Г., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В.

Синонимы: неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

В последние годы отмечается ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста, и, как следствие, увеличивается рождаемость детей с экстремально низкой массой тела.

Все это привело к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных детей, и к переосмыслению понятия «Сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии.

С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике Рабочая группа экспертов Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных детей за 2000-2003 годы предложила следующее определение неонатального сепсиса:

Неонатальный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции (СВР) и полиорганной недостаточности (ПОН) у детей первого месяца жизни.

Код по МКБ – 10:
Р36 Бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия.
Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.
Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стрептококками.
Р36.

2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком.
Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стафилококками.
Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой.
Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.
Р36.

8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного не уточненный.

Примеры формулировки диагноза – «Ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок», или «Пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, некротизирующий энтероколит 2 ст., омфалит), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром».

Эпидемиология В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза.

По зарубежным данным, частота развития сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%.

Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также недоношенных новорожденных частота развития сепсиса, в среднем, составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей в ОРИТ до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 недель).

В структуре неонатальной смертности в Российской Федерации сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий находится на 4-5 позиции. Показатели летальности от сепсиса также остаются стабильно высокими и составляют 30 – 40 %.

Классификация

Единой классификации сепсиса новорожденного до настоящего времени у нас в стране не принято.

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных – сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно интранатальное инфицирование восходящим, контактным или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит антенатально. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери.

К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма).

Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, СВР и ПОН при отсутствии метастатических гнойных очагов.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов.

Типичное проявление – однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может являться как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды.

Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий, интубации эпидемиологическая гиперергическим, трахеи, обстановка.

фульминантным катетеризации Заболевание течением, так вен, может и неблагоприятная характеризоваться медленно как прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно- воспалительных очагов у больного ребенка.

При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции, поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемиологических и профилактических мероприятий.

Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно- токсического шока).

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной только с гиповолемией, требующей применения симпатомиметиков.

Этиология

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Часто встречающийся возбудитель – S.

agalacticae, относящийся к стрептококкам группы B, может быть причиной антенатального инфицирования, но чаще инфицирует плод интранатально. E. сoli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры также могут стать причиной интранального инфицирования плода.

Во всех этих случаях клиническая манифестация заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка. При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы B, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю E. сoli, Staph.

aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., коагулазо-негативные стафилококки.

В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой.

В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании (ПП), у хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и, в меньшей степени, кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса – стафилококки и ?-гемолитические стрептококки группы А.

Прослеживается определенная избирательность спектра возбудителей нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грам-отрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители как энтеробактер, анаэробы.

Патогенез неонатального сепсиса имеет те же закономерности, что и у детей старшего возраста и у взрослых.

Клиническая картина

Для клинической картины сепсиса независимо от его формы характерна тяжесть общего состояния новорожденного ребенка.

Это проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку, у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожных покровов, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может рано появляться и быстро нарастать желтуха. Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности нередко при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

При раннем сепсисе новорожденных часто отмечается врожденная пневмония, у недоношенных детей одним из частых очагов сепсиса является энтероколит. Развитие менингита более характерно для позднего неонатального сепсиса. Все эти синдромы и симптомы являются отражением различной степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таблица 1).

Первичный септический очаг. После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев.

На этом фоне значительно возросла частота пульмоногенного (до 20–25%) и абдоминального сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2–6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся.

Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Септический шок. Септический шок наблюдается, по данным различных авторов, в 10–15% случаев сепсиса новорожденных. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами.

Кокковая грамположительная микрофлора реже бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы B и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни.

Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорожденных детей характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких. Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки септического шока – постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.

Острое течение заболевания развивается при отсутствии септического шока в дебюте болезни или в тех случаях, когда его удалось предотвратить или купировать.

Такой вариант течения сепсиса наблюдается в 75 – 85% случаев.

При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет, в среднем, 4 – 6 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения.

Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов.

Наряду с этим, в клинической картине сохраняются увеличение печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом, реже нормальными показателями или лейкопенией, нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм.

Можно наблюдать тромбоцитопению, эозинопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период могут быть умеренные эозинофилия и моноцитоз; нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев – нормальными показателями.

В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки.

Диагностика

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

Первый этап – выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможность анте- или интранатального инфицирования плода.

На основании анализа данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

Второй этап диагностики – оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности.

В таблице 1 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, которые могут сопровождать сепсис новорожденного и определяют его исход.

Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.

Третий этап диагностики – оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного ребенка. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных детей относят:

1. Аксиллярную температуру >37,5оС или