Стернальная пункция: преимущества исследования, показания и противопоказания к назначению, подготовка пациента и ход процедуры, возможные осложнения и цена

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Анализы крови, какими бы развернутыми они не были, не всегда способны дать полный объем информации о состоянии костного мозга и его функционировании, ведь в кровотоке обычно присутствуют уже зрелые клетки. Проследить характер кроветворения и морфологические особенности клеток крови позволяет стернальная пункция, посредством которой специалист получает образец костного мозга для исследования.

Красный костный мозг является важнейшей тканью организма, обеспечивающей созревание всех без исключения клеток крови. Он содержит стволовые элементы и клетки всех стадий созревания, которые после полноценного формирования выходят в периферическую кровь для обеспечения иммунитета, газообмена, тромбообразования и т. д.

У новорожденных детей красный костный мозг заполняет все кости, но по мере роста объем его уменьшается и к пятилетнему возрасту начинает замещаться жировым (желтым) костным мозгом.

У взрослых людей кроветворная ткань сконцентрирована в грудине, костях таза, телах позвонков, длинных трубчатых костях, ребрах, где она доступна для аспирации с целью диагностики различных патологических состояний.

Термин «стернальная» подразумевает, что костный мозг будет взят из грудины, хотя его также можно получить из подвздошных костей или пяточных (у маленьких детей). Прокол грудины представляется довольно простым и безопасным способом диагностики при условии соблюдения всех мер предосторожности и техники выполнения манипуляции.

Показания и противопоказания к стернальной пункции

Поводом к исследованию пунктата костного мозга, полученного из грудины, становятся подозрение в отношении гематологических заболеваний, планирующаяся пересадка костного мозга, некоторые инфекционные процессы, когда другие рутинные обследования не дают достаточного объема информации. Стернальная пункция проводится при:

• Анемиях — тяжелая железодефицитная, мегалобластные, апластические.
• Опухолях кроветворной ткани — лейкозы, парапротеинемические гемобластозы.
• Миелодиспластическом синдроме.
• Лейкемоидных реакциях, когда картина периферической крови не позволяет исключить опухолевый рост.
• Болезнях накопления наследственной природы, обменных нарушениях (болезнь Гоше, Нимана-Пика).
• Висцеральном лейшманиозе.
• Подозрении на наличие метастазов других злокачественных новообразований в кости (рак простаты, например).
• Оценке эффективности лечения и контроле состояния у пациентов гематологического профиля.
• Исследовании и заготовке полученных стволовых клеток для трансплантации донору либо самому пунктируемому пациенту после курсов химиотерапии или облучения.
• Внутрикостном введении лекарственных препаратов.

• Установленный диагноз хронического лейкоза в стадии обострения, а также железодефицитная анемия, диагностированная посредством рутинных обследований, служат относительными показаниями к пункции костного мозга, то есть в этих случаях от процедуры вполне можно отказаться.
• Противопоказания к стернальной пункции тоже имеются:

1. Тяжелые нарушения свертываемости крови.
2. Пожилой возраст в случаях, когда стернальная пункция не является единственно возможным способом диагностики.
3. Острые воспалительные и инфекционные поражения в месте предполагаемого прокола кожи.
4. Отказ пациента от исследования.
5. Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (вопрос о целесообразности пункции решается индивидуально).

Подготовка и техника проведения стернальной пункции

Стернальная пункция не относится к разряду сложных процедур, она безопасна, не требует наркоза и проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Подготовка к аспирации костного мозга грудины предельно проста:

• Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции;
• За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды;
• Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник;
• Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы;
• В день пункции не назначаются никакие другие процедуры.

Перед манипуляцией пациент обязательно сообщает врачу обо всех принимаемых им препаратах, особенно это касается антикоагулянтов и других кроверазжижающих средств, которые должны быть отменены ввиду многократно возрастающего риска кровотечения на фоне их приема.

Специалист, который будет проводить стернальную пункцию, выясняет информацию о наличии аллергии на лекарства, так как потребуется введение анестетиков.

Пациенту подробно рассказывают о сути пункции, ее назначении и смысле предстоящей операции. Врач предупреждает о возможной болезненности прокола и последующих мерах предосторожности.

Техника проведения стернальной пункции включает несколько этапов:

1. Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик.
2. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров.
3. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу.
4. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль.
5. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости.
6. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь.

Особые меры предосторожности следует соблюдать при пунктировании грудины у детей. Кость у них более мягкая и эластичная, поэтому неосторожными действиями ее можно проколоть насквозь. По возможности, ребенок должен быть обездвижен, чтобы его движения не нарушили процесс пункции грудины.

Особенности пункции грудины у детей:

• Стернальный прокол возможен только с двух лет;
• Используются специальные иглы меньшего, нежели для взрослых, диаметра;
• Возможна общая анестезия.

Пожилые люди, пациенты, длительно получающие кортикостероидные препараты, могут страдать остеопорозом, поэтому к ним также применимы меры предосторожности сквозного прокола, который возможен в связи с уменьшением плотности костной ткани.

Процедура пункции грудины в редких случаях проводится без анестезии — если без нее не обойтись, а у пациента есть абсолютные противопоказания к введению анестетиков. В такой ситуации больного предупреждают о болезненности манипуляции, возможно применение транквилизаторов перед процедурой и анальгетиков.

Полученный посредством прокола грудины костный мозг помещается на предметное стекло, далее изготавливается цитологический препарат, который оценивает специалист-цитолог. При диагностике гематологической патологии последний обращает внимание на строение клеток крови, их численность, степень зрелости, соотношение различных элементов в общем объеме пунктата.

Извлеченный из грудины костный мозг можно также подвергнуть цитохимическому, иммунологическому, гистологическому исследованию. Гистологическая оценка пунктата дает больше возможностей оценить соотношение жирового и активного костного мозга, состояние сосудистого компонента и клеточных элементов разной степени зрелости.

Результаты стернальной пункции могут быть получены в тот же день, если предполагается цитологическое исследование мазка костного мозга. При гистологическом анализе и других более технически сложных исследованиях диагностика растягивается на срок 7-10 дней.

Вышеописанный способ стернальной пункции был предложен в 1927 году Аринкиным М. И. и практикуется по сей день. Игла Кассирского успешно используется гематологами уже не один десяток лет. Она прочная, широкая, имееет удобную при введении съемную рукоятку, а также снабжена ограничителем, препятствующим движению иглы чрезмерно глубоко.

Видео: техника проведения стернальной пункции

Осложнения и особенности послеоперационного периода

Процедура взятия костного мозга длится примерно 20 минут, после нее пациент находится под наблюдением около часа, контролируется общее самочувствие, пульс и артериальное давление. В тот же день можно покинуть лечебное учреждение, но крайне нежелательно садиться за руль, поскольку есть вероятность обморочных состояний.

Место прокола не требует никакой обработки в домашних условиях, однако первые трое суток рекомендуется исключить водные процедуры, чтобы не занести в пункционное отверстие инфекцию. Каких-либо ограничений в режиме и питании стернальная пункция не предполагает. При сильной болезненности в месте прокола пациент может принять обезболивающий препарат.

Соблюдение точной техники стернальной пункции, использование иглы Кассирского с ограничителем, обработка места прокола антисептиками практически исключают вероятность осложнений. В редких случаях возможны неблагоприятные последствия в виде:

1. Сквозного прокола (у ребенка или больного с остеопорозом);
2. Кровотечения из места пункции;
3. Инфицирования места прокола (крайне редко);
4. Обморочных состояний у эмоционально лабильных лиц, гипотоников, при недостаточно тщательной психологической подготовке пациента к манипуляции;
5. Шока в случае тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, у лиц преклонного возраста.

В целом, процедура пункции грудины переносится легко и чрезвычайно редко сопровождается осложнениями.

Отзывы пациентов в большинстве своем положительны, а самочувствие и отношение к манипуляции во многом зависят от качества подготовки и грамотной беседы врача с больным.

Кто-то отмечает выраженную болезненность и в момент прокола и взятия материала из грудины, и в последующие 2-3 дня, другие ощущают лишь небольшой дискомфорт.

Интерпретация результатов стернальной пункции

Анализ костного мозга, полученного посредством стернальной пункции, показывает количество в нем клеточных элементов, их соотношение и степень зрелости. Миелограмма характеризует качественные и количественные показатели белого ростка кроветворения:

• Миелокариоциты (общее число клеток крови, содержащих ядра) составляют 50-250х109 в пересчете на литр крови;
• Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х106 в литре;
• Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях;
• Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%.

Уменьшение числа миелокарио- и мегакариоцитов возможно при погрешностях в выполнении пункции, когда костный мозг разбавляется жидкой кровью.

Специалист, изучающий пунктат костного мозга, отражает в заключении тип кроветворения, клеточность, индексы костного мозга, присутствие и количество нехарактерных клеток (например, Ходжкина при лимфогранулематозе). Отдельно анализируется каждый из ростков.

Индексы костного мозга

Для оценки количественного содержания каждой разновидности костномозговых клеток подсчитывают их соотношение в 500 клетках. Важным показателем является костномозговой индекс созревания нейтрофилов, который вычисляют путем деления общего числа клеток-предшественниц белого ростка на суммарное число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. В норме показатель равен 0,6-0,8.

Наряду с оценкой белого ростка, важны характеристики и эритропоэза. Индекс созревания эритроидных элементов вычисляется по содержанию эритробластов и нормоцитов и составляет 0,8-0,9. Этот показатель характеризует обмен железа, степень насыщения гемоглобином красных клеток, усиление эритропоэза при анемиях.

После вычисления количества гранулоцитов и общего числа клеток красного ростка, содержащих ядра, высчитывают их соотношение, которое в норме составляет 3-4:1 — лейко-эритробластическое соотношение.

Индексы костного мозга позволяют объективизировать данные об абсолютных цифрах и процентном содержании конкретных клеточных популяций.

Так, увеличение лейко-эритробластического индекса характерно для гиперплазии белого ростка кроветворения, что наблюдается при хронических лимфо- и миелобластных лейкозах, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также оно может говорить о гипопластической анемии при общем обеднении костномозговой ткани.

1. Уменьшение лейко-эритробластического индекса показательно для гемолитических, постгеморрагических и мегалобластных анемий (при нормальной клеточности костного мозга), а в случае обеднения костного мозга свидетельствует об агранулоцитозе (снижение лейкоцитарного ряда).
2. Нормальное значение указанного соотношения может говорить либо о полном здоровье, либо об аплазии и гипоплазии костномозговой ткани, когда наблюдается более или менее равномерное снижение числа клеток и белого, и красного ростка, поэтому так важно не проводить изолированных оценок только миелограммы во избежание диагностических ошибок.
3. Индекс созревания нейтрофилов при достаточной клеточности пунктата повышается при опухолях кроветворной ткани (лейкозы), отравлениях лекарствами, а снижение его обычно характеризует разведение костного мозга вследствие погрешностей при выполнении пункции.

Описанные критерии миелограммы позволяют оценить гемопоэз в целом, но заключение специалиста не должно быть категоричным. Важно соотнести результаты исследования стернального пунктата с особенностями клинической картины и данными анализа периферической крови.

Особенно следует предостеречь пациентов и их родственников от самостоятельной оценки результатов, которые могут попасть им в руки.

Подобная самодеятельность обычно влечет ошибочные выводы, которые могут только навредить пациенту.

Анализ показателей костномозгового пунктата — сложный процесс, требующий предельного внимания исключительно со стороны специалиста в этой области, который точно сможет указать, есть ли изменения и стоит ли беспокоиться.

Источник: https://operaciya.info/orto/sternalnaya-punkciya/

Стернальная пункция

Стернальная пункция  метод  получения костного мозга для исследования гемопоэза

В практике работы врача гематолога  очень важно получить полное, достоверное и ясное представление о состоянии кровеносной системы. Обычный анализ крови в этом помочь не сможет.

Для получения этих сведений нужно изучить состояние костного мозга, того места, где происходит гемопоэз или развитие клеток крови.

  Для получения вещества костного мозга необходимо  выполнить стернальную пункцию, специальную процедуру или манипуляцию, используемую гематологами в своей практике, иначе называемую  — забор костного мозга

Стернальная пункция в Приморском районе Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13 Стернальная пункция в Петроградском районе Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5 Стернальная пункция во Всеволожске Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А

Стернальная пункция или, если перевести с латинского языка, «прокол грудины» впервые была предложена в СССР академиком М.И. Аркиным и в настоящее время широко используется гематологами во всем мире.  

Когда нужно сделать стернальную пункцию?

Кровь – это одна из самых важных составляющих нашего организма. Без крови жить нельзя. Без крови не будет работать сердце, не будет поступать кислород к клеткам, не будут разноситься питательные вещества, не будет иммунитета, не будет  .- в общем,  даже одного из этих не будет достаточно, чтобы понять насколько важна кровь.

Как и любой другая система человеческого организма, сердечно-сосудистая или дыхательная, система крови также подвержена ряду заболеваний, многие из которых, к сожалению, серьезные и трудноизлечимые.

Стернальная пункция используется в  гематологической практике для оценки состояния костного мозга и диагностики и течения  заболеваний системы крови, влияния проводимого лечения  заболеваний крови  (например, анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и других заболеваний).

В медицинском центре «Династия»  стернальную пунцию выполняет доктор Романенко Николай Александрович, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, член Общества гематологов Санкт-Петербурга, в совершенстве владеющий как техникой выполнения стернальной пункции, так и чтения результатов миелограмм и других исследований стернального пунктата.

Техника проведения стернальной пункции

Манипуляция  выполняется  под местной анестезией , в положении  на спине. Кожные покровы  в проекции прокола обрабатываются  антисептическим раствором. Пункцию проводят специальной иглой. После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, гематолог делает прокол по средней линии грудины на уровне 3-4 межреберья перпендикулярно грудине до ощущения «провала», возникающего при проколе передней пластины грудины. После введения иглы к ней присоединяют 10–20-граммовый шприц, с помощью которого «вытягивают» небольшое количество вещества костного мозга. Его необходимо до 0,5мл. После изъятия иглы место прокола заклеивается стерильной салфеткой.  Пациент остается под наблюдением в течение получаса после процедуры в дневном стационаре. Содержимое иглы и шприца наносят на предметное стекло и готовят мазки.

Полученное вещество костного мозга или пунктат направляется на исследование. Это исследование называется миелограмма, позволяющее оценить соотношение различных клеток и форм клеток костного мозга. Кроме того, возможно выполнения ряда других, более специфических исследований, позволяющих поставить прецизионный, т.е. абсолютно точный диагноз.

Показания к стернальной пункции

• анемии
• лейкозы;
• миелодиспластические синдромы;
• болезнь Гоше;
• болезнь Крисчена—Шюллера;
• висцеральный лейшманиоз;
• метастазы опухолей в костный мозг и т.д.

Подготовка пациента к стернальной пункции

В день проведения стернальной пункции обычный режим можно не менять, но пункция  выполняется  не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Обязательно наличие у пациента результата развернутого анализа крови давностью не более 5 дней.!

Перед проведением стернальной  пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.

Пациенту обязательно объясняется сущность и ход стернальной пункции, предоставляется информация о возможных осложнениях. Только после этого пациент подписывает информированное согласие на проведение исследования.

Прием ведут врачи-гематологи:

Стоимость услуг врача-гематолога

Наименование услуг	Цена в рублях
Санкт-Петербург	Всеволожск
Стернальная пункция	6500	6500

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Уточняйте стоимость у администраторов.

Источник: https://meddynasty.ru/uslugi-i-czenyi/mediczina-dlya-vzroslyix/gematologiya/sternalnaya-punkcziya.html

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

• 
• Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.
• В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.
• Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.
• Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).
• Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

• инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
• злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
• диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
• кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

• рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
• полиневропатии воспалительной природы;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
• системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

• выраженный отек мозга;
• резко повышенное внутричерепное давление;
• наличие в головном мозге объемного образования;
• окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

• гнойничковые высыпания в области поясницы;
• заболевания свертывающей системы крови;
• прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
• кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
• блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
• беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале.

Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст.

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого.

Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет.

Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

• глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
• лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
• хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

• осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
• менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
• инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
• выраженные головные боли;
• повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
• кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
• межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
• эпидермоидная киста;
• менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

1. Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:
3. Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

Источник: https://doctor-neurologist.ru/spinnomozgovaya-punkciya-pokazaniya-protivopokazaniya-texnika-provedeniya

Стернальная пункция

Стернальная пункция — это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.

Показания к стернальной пункции

Стернальная пункция проводится при диагностике заболеваний кровеносной системы и дает важную информацию о прогнозе болезни. Эта процедура может назначаться при подозрении на:

• лейкозы;
• анемии;
• миелодиспластические синдромы;
• болезнь Гоше;
• болезнь Крисчена—Шюллера;
• висцеральный лейшманиоз;
• метастазы опухолей в костный мозг и т.д.

Она позволяет оценить функциональное состояние костного мозга, увидеть мельчайшие изменения процесса кроветворения.

Подготовка пациента к стернальной пункции

В день проведения исследования водный и пищевой режимы пациента менять не следует. Процедура проводится не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.

Перед проведением пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.

Пациенту обязательно объясняется сущность и ход процедуры, предоставляется информация о возможных осложнениях. После этого для проведения пункции дается согласие пациента.

Техника стернальной пункции

Пункция костного мозга может проводиться в амбулаторных условиях:

1. Манипуляция осуществляется под местным наркозом в положении пациента лежа на спине. Для процедуры стернальной пункции применяется специальная игла – игла Кассирского.

   Она представляет собой короткую трубчатую иглу, имеющую гайку для ограничения глубины погружения (во избежание случайного повреждения органов средостения), мандрен (стержень для закрытия просвета иглы) и съемную рукоятку, облегчающую прокол.

2. Место пункции обрабатывается спиртом и раствором йода.

3. Далее проводится анестезия – как правило, применяют 2 % раствор новокаина. Во время процедуры пункции возможны небольшие ощущения болезненности при прокалывании и набирании костного мозга в шприц, сравнимые с обыкновенным уколом.

4. Прокол осуществляется быстрым вращательным движением иглы Кассирского (со вставленным мандреном) по средней линии на уровне второго — третьего межреберья. При прохождении иглы через слой коркового вещества и попадании в костномозговое пространство возникает отчетливое ощущение провала.

   Если возникают сомнения в том, проникла ли игла в костный мозг, проводится проверка пробой с аспирацией.

5. Шприц присоединяют к игле после извлечения мандрена и насасывают около 0,2 — 0,3 мл костного мозга. После этого игла извлекается из грудины, а на место прокола накладывается стерильная повязка и закрепляется с помощью лейкопластыря.

6. Полученная проба костномозговой взвеси помещается в чашку Петри, на предметном стекле готовятся мазки, которые в дальнейшем исследуются под микроскопом. Производится изучение морфологии и подсчет клеток костного мозга.

Осложнения стернальной пункции

Неблагоприятными последствиями стернальной пункции могут быть сквозной прокол грудины и кровотечение из места прокола.

Сквозной прокол наиболее вероятен при проведении процедуры ребенку вследствие большей эластичности грудины и непроизвольных движений ребенка.

Следует соблюдать осторожность при проведении манипуляции у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (т.к. у них возможен остеопороз).

Источник: https://womanadvice.ru/sternalnaya-punkciya

Стернальная пункция

Стернальная пункция – методика получения костного мозга из грудной кости для диагностики заболеваний крови.

Синонимы: пункция костного мозга, аспирация костного мозга, взятие костного мозга из грудной кости

Стернальная пункция – это

процедура взятия незначительного количества образца красного костного мозга для исследования. Название происходит от латинского названия грудины – sternum (стернум), пункция значит прокол.

Что такое красный костный мозг?

Костный мозг – это мягкая ткань в которой происходит образование клеток крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Находится в  полости костей.

Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые или находятся в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам крови.

У детей до 5-ти лет красный костный мозг находится во всех костях тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворение не происходит.

• изменения в общем анализе крови или лейкоцитарной формуле

• тяжелая анемия – низкий гемоглобин и/или эритроциты, не поддающиеся на стандартное лечение
• повышенное число эритроцитов и гемоглобина в крови
• повышенное или пониженное число лейкоцитов
• повышенное или пониженное число тромбоцитов

• диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, увеличение лимфатических узлов и прочие
• перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме), после окончания и для оценки успешности лечения
• диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента, приводит к накоплению того или иного вещества в организме
• заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
• увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
• длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете

• простая
• доступная
• информативная
• не требует специальной подготовки
• не несет большой нагрузки для пациента

Исследуются клетки костного мозга, поскольку при аспирации структура ткани разрушается и невозможно оценить соотношение между стромальными и стволовыми клетками. Для этой цели проводится трепанобиопсия из заднего гребня подвздошной кости.

Противопоказания к стернальной пункции

Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к проведению стернальной пункции нет.

Относительные противопоказания

• старший возраст – процедура принесет моральные страдания, а польза от диагноза минимальна (например миелопролиферативное заболевание у пациента старше 80 лет)
• результат пункции не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
• воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
• тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
• отказ пациента (или уполномоченного лица)

Подготовка к стернальной пункции

• за несколько дней до планируемого срока проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на свертываемость крови
• необходимо сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и о наличии нарушений в системе свертываемости крови
• укажите также о наличии остеопороза и проведенных хирургических вмешательствах в области грудной кости

Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.

Игла для стернальной пункции

Игла для стернальной пункции имеет стержень для закрытия просвета иглы, прокручивающий элемент и ограничитель.

Предварительно врач настраивает иглу на приблизительную длину около 3 -4 см у взрослых, 2 см у более старших и 1 см у младших детей.

Блокатор служит для предотвращения нежелательного сильно глубокого проникновения. Существуют различные «размеры» игл для проведения стернальной пункции.

Принцип стернальной пункции

Во время стернальной пункции специальной иглой проникают в полость грудины, где находится костный мозг. Шприцом аспирируют (отсасывают) незначительный объем костного мозга, из которого готовят препараты – мазки на предметных стеклах для исследования под микроскопом.

Осложнения пункции грудины

Встречаются редко, зависят от соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.

• местное кровотечение
• инфицирование раны
• боль в месте пункции

Выполнение стернальной пункции

Пунктирование грудины длится 15-20 минут. За 30 минут для начала пунктирования пациент принимает обезболивающий препарат и седативное.

Пациент раздевается до половины тела, ложится спиной на кушетку. У мужчин предварительно необходимо брить область пункции.

Врач проводит дезинфекцию места пункции в области верхней трети грудины на уровне 2-3 межреберного пространства, в подкожную клетчатку вводит обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяет чувствительность кожи.

 Пациент должен чувствовать давление, но не боль.

Достает стержень и аспирирует костный мозг (2 мл) в шприц (объемом 20 мл), что может сопровождаться неприятной слабой болью. Костный мозг внешне не отличается от крови. Вынимает иглу, место прокола дезинфицирует и покрывает стерильной повязкой.

Непосредственно после аспирации врач наносит полученный костный мозг на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования нужно аспировать больше костного мозга и поместить его в пробирки с противосвертывающими веществами.

Процедура  проводится как в амбулаторном режиме, так и при госпитализации. Спустя 30 минут после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и  мочить место пункции.

Результат можно получить через 2 часа при эктремальной потребности, до 1 месяца, если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.

Анализ материала из стернальной пункции

Полученный аспират костного мозга исследуют под микроскопом (морфологическое исследование, цитология) для оценки степени развития различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски.

Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования.

Стернальная пункция у детей

• костный мозг у детей до 2 лет берут из большеберцовой кости, у детей старше 2-х лет из грудины, можно его получить и из других мест, например из передних и задних гребней подвздошных костей, с отростков позвонков или из бедренной кости
• в общей анестезии (под наркозом) у меньших детей
• методика стернальной пункции аналогична таковой у взрослых
• иглы для стернальной пункции 18-19G для старших и 21-22 G для меньших детей
• аспирацию заканчивают после получения 0,5-1 мл костного мозга

Источник: http://pro-analizy.ru/sternalnaya-punkciya/