Синдром мюнхгаузена — у кого и почему возникает неистовое желание болеть и лечиться?

Образ неунывающего барона-фантазера, что рассказывал фантастические истории о своей жизни, мы помним с детства. Но всегда ли безвредны подобные выдумки? Тем более, если они касаются вопросов здоровья. Рассказывает врач-психиатр.

Что такое синдром Мюнхгаузена

Этот необычный синдром назван в честь литературного героя, созданного немецким писателем Рудольфом Эрихом Распе. Барон Мюнхгаузен, как мы помним, прославился тем, что приукрашивал свои переживания и придумывал невероятные истории о собственных приключениях.

Синдром Мюнхгаузена был впервые подробно описан английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году. А упоминания об этом расстройстве датируются 1800-ми годами. Но именно Ашер опубликовал первую научную статью, посвященную этому синдрому, в журнале Lancet.

В статье он описывал поведение пациентов, которые сознательно выдумывали или вызывали у себя симптомы различных заболеваний, чтобы привлечь внимание врачей и медицинского персонала.

С тех пор синдром Мюнхгаузена приобрел множество других названий: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство».

Большинство людей с синдромом Мюнхгаузена, несмотря на то, что это психическое расстройство, жалуются на симптомы телесных недугов — боли в желудке, груди, повышенную температуру и другие.

Раньше считалось, что синдромом Мюнхгаузена в основном страдают мужчины, однако в последние годы психотерапевты сходятся во мнении, что большая часть болеющих — женщины. В целом больные синдромом Мюнхгаузена составляют 0,8–0,9% от общего количества пациентов, обращающихся за помощью в медицинские учреждения.

Делегированный синдром Мюнхгаузена

В 1976 году был описан вариант синдрома Мюнхгаузена, который стали называть делегированным или «по доверенности».

Синдром Мюнхгаузена «по доверенности» — это расстройство, при котором родитель или другое лицо, осуществляющее уход за ребенком, либо придумывает ему ложные симптомы заболевания, либо заставляет настоящие симптомы выглядеть так, будто ребенок болен или травмирован.

Термин «по доверенности» означает «через замену». Хотя делегированный синдром Мюнхгаузена — это, в первую очередь, психическое заболевание, он также считается формой жестокого обращения с детьми.

В основу подробного описания этого расстройства легли два случая из практики известного британского педиатра сэра Роя Мидоу:

• Мать первого ребенка на протяжении долгого времени добавляла ему в пищу чрезмерное количество поваренной соли, вызвав тем самым гипернатриемию — повышенную концентрацию натрия в крови. К несчастью, ребенок умер. Мать впоследствии признала вину в совершении этого преступления своему лечащему врачу-психиатру.
• Мать второго ребенка вызывала воспалительный процесс в почках малыша. Ребенка удалось вылечить после обнаружения причин и помещения матери на лечение в психиатрическую клинику.

Рой Мидоу охарактеризовал этот синдром как «закулисное насилие над ребенком», совершаемое человеком (чаще всего матерью, реже — отцом), который осуществляет непосредственную заботу о нем.

Делегированный синдром Мюнхгаузена чаще всего наблюдается у матерей детей в возрасте до 6 лет.

Люди с этим синдромом испытывают непреодолимую потребность во внимании и идут на все, чтобы его добиться, даже если это означает риск для жизни ребенка. По данным клиники Кливленда, примерно 1 тыс.

из 2,5 млн случаев жестокого обращения с детьми, о которых сообщается каждый год, могут быть связаны с этим вариантом синдрома Мюнхгаузена.

Чтобы иметь основания заподозрить такое расстройство, важно обращать внимание на предупреждающие знаки как у ребенка, так и у того, кто за ним ухаживает.

Кадр из сериала «Притворство»

© Kinopoisk

К настораживающим признакам у ребенка относятся:

• история часто повторяющихся травм, болезней или госпитализаций;
• симптомы, которые не совсем подходят ни к одному заболеванию;
• симптомы, не соответствующие результатам анализов;
• симптомы, которые, кажется, улучшаются под медицинским уходом, но ухудшаются дома.

Предупреждающие знаки у родителя (опекуна) включают:

• стремление привлечь к себе внимание;
• стремление казаться самоотверженным и преданным;
• не в меру активное взаимодействие с врачами и медицинским персоналом;
• стремление преувеличивать симптомы ребенка или говорить за него;
• кажется, что взрослый наслаждается больничной обстановкой и вниманием, которое получает ребенок.

Лечат делегированный синдром Мюнхгаузена, главным образом, с помощью психотерапии. Считается, что для достижения наилучшего эффекта в терапию должны включаться все члены семьи, в том числе ребенок.

Симптомы и признаки синдрома Мюнхгаузена

• Драматичная, но противоречивая история болезни.
• Неясные симптомы, не поддающиеся контролю, которые становятся более серьезными или изменяются после начала лечения.
• Постоянные рецидивы после улучшения состояния.
• Доскональное знание больниц, методов лечения, медицинской терминологии, описание болезней из учебников.
• Наличие множества хирургических рубцов.
• Появление новых или дополнительных симптомов после отрицательных результатов анализов.
• Наличие симптомов только тогда, когда пациент находится с другими или под наблюдением.
• Готовность или желание пройти диагностику, операции или другие медицинские процедуры.
• История обращения за лечением в многочисленные больницы, клиники и кабинеты врачей (возможно, даже в разных городах).
• Нежелание пациента позволить врачам встретиться или поговорить с семьей, друзьями или предыдущими врачами.
• Проблемы с идентичностью и самооценкой.

Чаще всего пациенты с синдромом Мюнхгаузена жалуются на:

• головную боль (75%);
• кровотечения (31%);
• наличие крови в моче (25%);
• острую боль в сердце (25%).

Также в списке популярных жалоб — рвота, диарея, слабость, анемия, падение сахара в крови, потеря зрения, боли в суставах, раны на коже, потеря памяти, прекращение менструаций, депрессия, кровохарканье, тремор, стенокардия.

Как правило, такие пациенты обращаются за неотложной помощью, часто требующей хирургического вмешательства. Для этого они вызывают острые состояния при помощи передозировки лекарств, съедания испорченных продуктов, нарушения рекомендаций врача.

Если врач настаивает на том, что операция необязательна, и предлагает менее «радикальное» лечение (например, с помощью медикаментов), то пациенты могут становиться агрессивными, шантажируют, угрожают.

Врачей они стараются выбирать либо молодых и неопытных, либо, напротив, самых компетентных, чтобы подкрепить ощущение того, что у них — крайне сложный случай.

Также подобные больные часто обращаются за помощью в вечернее или ночное время, когда врач устал [1].

Причины синдрома Мюнхгаузена

Хотя синдром Мюнхгаузена был описан более 60 лет назад, он все еще недостаточно изучен, чтобы делать однозначные выводы о причинах его развития. Большинство исследований подобных расстройств — это истории болезни отдельных пациентов и литературные обзоры.

Не хватает систематических исследований, которые изучали бы причины возникновения и методы лечения таких расстройств.

Отсутствие заслуживающих доверия данных объясняется тем, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена часто не принимают свой диагноз и уклоняются от какого-либо лечения — они, как правило, продолжают искать другие больницы и медицинские услуги.

Тот факт, что пациенты часто не соблюдают рекомендации врача, отказываются с ним сотрудничать или даже признавать свое психическое расстройство, сильно осложняет проведение исследований, которые позволили бы понять, как лечить синдром наиболее эффективно [2].

Ученые лишь предполагают, что важную роль в возникновении синдрома Мюнгхаузена может играть история жестокого обращения или отсутствия заботы в детстве либо история частых заболеваний, требующих госпитализации.

Считается, что у такого человека не удовлетворена потребность в заботе и внимании и он не умеет компенсировать это другими способами.

Значимым фактором может служить детский опыт тяжелого заболевания, при котором отношение родителей и близких людей к ребенку кардинально менялось.

Также остается открытым вопрос связи синдрома Мюнхгаузена с другими психологическими проблемами, которые часто наблюдаются у таких пациентов.

Для людей с синдромом Мюнхгаузена характерны эмоциональная незрелость, эгоцентризм, проблемы с самооценкой и идентичностью, импульсивность.

Выстраивая образ «сложного» случая, такие люди пытаются повысить самооценку тем, что лечатся у «лучших» врачей, занимающихся только по-настоящему тяжелыми случаями. Они тщательно изучают медицинскую литературу, уверенно ориентируются в медицинской терминологии, что помогает им очень правдоподобно воссоздать клиническую картину своего мнимого заболевания.

Нередко люди с синдромом Мюнхгаузена имеют хорошее образование, но из-за психологической незрелости, неадаптивного поведения и трудностей в межличностном общении у них возникают проблемы с устройством на работу и в построении стабильных семейных отношений.

Кадр из фильма «Призрачная нить»

© Kinopoisk

Лечение синдрома Мюнхгаузена

Несмотря на то, что человек с синдромом Мюнхгаузена активно ищет способы исцеления от различных недугов, которые он сам себе изобрел, признавать наличие психического расстройства, а значит, и лечиться от него он, как правило, не желает. Это делает лечение людей с синдромом Мюнхгаузена крайне затруднительным, а перспективы выздоровления — довольно пессимистичными.

Если такой пациент все же идет на терапию, то первая цель здесь — изменить его поведение, связанное с обращением за медицинской помощью, уменьшить злоупотребление или чрезмерное использование медицинских ресурсов.

После того как эта цель достигнута, лечение будет направлено на устранение психологических проблем, которые могут вызывать подобное поведение.

Кроме того, необходимо помочь таким людям избежать ненужных и опасных медицинских процедур (например, хирургических операций), которые они часто запрашивают у врачей, не знающих, что физические симптомы либо фальсифицированы, либо вызваны самим пациентом.

Основным методом лечения синдрома Мюнхгаузена является психотерапия. Лечение обычно направлено на изменение мышления и поведения человека (когнитивно-поведенческая терапия). Семейная терапия также может быть полезна — в частности, для того чтобы члены семьи научились не поощрять поведение человека с расстройством.

Медикаментов для лечения синдрома Мюнхгаузена не существует. Однако лекарства можно использовать для лечения других связанных с ним заболеваний, таких как депрессия или тревожное расстройство. Но применение таких препаратов людьми с синдромом Мюнхгаузена нужно тщательно контролировать из-за риска того, что пациенты могут использовать их себе во вред.

Известные случаи

Пару лет назад огромный резонанс вызвала история супружеской четы, пять лет державшей дочь в частной клинике, утверждая, что девочка серьезно больна — этот случай предала огласке журналистка Катерина Гордеева. Некоторые психологи утверждают, что родители девочки страдают делегированным синдромом Мюнхгаузена.

Из известных литературных примеров можно вспомнить «Милую Роуз Голд» Стефани Вробель — яркий кинематографичный роман, посвященный синдрому Мюнхгаузена. Частично он основан на реальной истории Ди-Ди Бланшар из штата Миссури, которая с самого рождения дочери Джипси выдумывала ей болезни [3].

Внимание к синдрому подстегнул сериал «Острые предметы». В нем Эми Адамс играет молодую женщину, которая вынуждена вернуться в городок своего детства, чтобы расследовать загадочное убийство. Но самым страшным испытанием для нее оказывается не встреча с маньяком, а возвращение в материнский дом.

Этому расстройству посвящен и фильм «Взаперти» — история выживания 17-летней девушки, прикованной к креслу-коляске. Однажды главная героиня замечает, что мать подкладывает ей в еду странные таблетки, и делает первый шаг в борьбе с удушающей материнской любовью. 

Синдром Мюнхгаузена: ложь, которая убивает

Глеб Поспелов об уникальном психическом расстройстве, при котором пациенты хотят лечь под нож

В практике психиатра бывает почти всё: интригующее, смешное, грустное, раздражающее. Со временем привыкаешь к разным формам безумия. Но есть вещи, к которым привыкнуть невозможно. Даже нам, психиатрам, присущ иррациональный страх непонятного, страх от противоестественных поступков, нарушающих основы существования ­живого.

Я сейчас говорю об умышленном самоповреждении или сознательном причинении страданий близким. И особенно страшно, когда это совершает человек, во всех остальных отношениях считающийся ­нормальным. Простой пример из практики. Пару лет назад меня пригласили на консультацию в хирургическое отделение. Мне представили скорбного человека средних лет. Пациент держался за живот и нарочито стонал, раскачиваясь как метроном. В глазах стояли ­слезы. — Я вас умоляю… Мне же больно… Если я умру — вам же будет ­хуже… Хирурги ­улыбались: — Может, потерпите? Лекарства помогут, резать ­необязательно! Пациент игнорировал уговоры. Постепенно он перешел к угрозам; печаль на лице сменилась гримасой ­гнева. — У меня есть прямой телефон Минздрава! У вас ведь уже были проблемы!.. Хирурги продолжали улыбаться. Пациента они видели не впервые и в течение года диагностические операции ему проводили дважды. «Больной» — вовсе не был болен. Он оказался не хирургическим, а психиатрическим пациентом с диагнозом «синдром Мюнхгаузена». В этой ситуации спасать нужно было не его жизнь, а скорее нервы, время и здоровье врачей. Мне оставалось лишь объективно зафиксировать психическое состояние пациента и предоставить заключение — чтобы защитить коллег от назревающего ­конфликта. Разубеждать пациента с синдромом Мюнхгаузена бесполезно. Он не стремится быть здоровым. Ему нужна операция, хочется, чтобы его разрезали. Звучит дико, но суть проблемы именно такова. И пациенту наплевать, что работа врача — не разрезание, а лечение людей. Он уверен, что операция поможет, и активно симулирует боль и недомогание, пускается на хитрости и угрожает — лишь бы добиться ­своего.   «Больной» это понимал и беседовать с психиатром не хотел; такой опыт у него явно уже имелся. После долгих уговоров и объяснений, что без моего осмотра оперировать его всё равно не будут, мужчина пошел на контакт. Он уверял меня, что у него «хирургическая патология», сыпал медицинскими терминами, перечислял многочисленные «симптомы». А мы с хирургами четко понимали: симптомы, которые описывает наш клиент, — взаимно несовместимы. Этот человек явно читал медицинскую литературу, но в некоторых вещах компетентен только врач; опыт нельзя заменить ­начетничеством. В итоге нашего «страдальца» выписали после комиссионного осмотра, с рекомендацией лечения у психиатра. Хотя вряд ли он к нему пошел. Такие люди вообще редко приходят к нам самостоятельно. С ними сталкиваются в основном хирурги, реже — терапевты. Психиатры — враги для людей с этим ­расстройством. История, которую я сейчас рассказал, — вполне рядовая. Самое жуткое — впереди. Но сначала я более подробно остановлюсь на том, что же такое — «синдром ­Мюнхгаузена».

 Почему психическое расстройство так называется? Синдром Мюнхгаузена — не болезнь, это симулятивное расстройство, при котором человек притворяется больным, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и тому ­подобное. Синдром назван по имени персонажа литературных произведений Рудольфа Эриха Распэ (1737–1794) (а вовсе не реального исторического лица — русского кавалерийского офицера XVIII века немецкого происхождения, барона И. К. Ф. фон Мюнхгаузена!).

 Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) был предложен английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году, когда он впервые описал в журнале Lancet поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные ­симптомы. У этого заболевания имеются синонимы: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство». В классификации МКБ-10 синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные ­нарушения».

Причины подобного поведения до сих пор полностью не изучены.

Общепринятое объяснение таково, что симуляция болезни позволяет этим пациентам получить внимание, заботу и психологическую поддержку, потребность в которых у них велика, но подавлена в силу различных ­причин.

Синдром Мюнхгаузена — это пограничное психическое расстройство. Он напоминает соматоформное расстройство (когда реальные болезненные ощущения вызваны психотравмирующими факторами) тем, что в основе жалоб лежит психическая ­проблема.

Но ключевое различие состоит в том, что при синдроме Мюнхгаузена симптомы соматического заболевания пациенты подделывают сознательно. Они постоянно симулируют различные болезни и часто переходят из больницы в больницу в поисках лечения. Недаром человека с подобным стереотипом поведения в разных странах на сленге называют «профессиональным больным», «больничной ­блохой»… Тем не менее этот синдром нельзя свести к простой симуляции. Наиболее часто он присущ истерическим личностям с повышенной эмоциональностью. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции демонстративны и не соответствуют вызвавшей их ­причине. Вместо того чтобы противостоять конфликту, они предпочитают уйти в болезнь и спрятаться от проблемы, получив внимание, сочувствие, потакание, а их обязанности берут на себя другие, что вполне устраивает мнимых ­больных. Подобные истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому могут изображать что угодно. При попадании такого пациента в больницу он может копировать симптомы соседей по ­палате. Эти пациенты обычно весьма умны и находчивы; они не только знают, как симулировать симптомы болезней, но также разбираются в методах диагностики. Они могут «управлять» врачом и убедить его в необходимости интенсивного обследования и лечения, в том числе и серьезных операций. Они обманывают осознанно, но их мотивации и потребность во внимании в значительной степени ­бессознательны. Возраст «мюнгхаузенов» не имеет четких границ и может колебаться в широких пределах. Количественно «мюнхгаузены» составляют от 0,8 до 9 % ­больных. Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008. В классическом представлении психиатров, важный признак синдрома — непрерывный поток неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие всё тело боли, часто с настойчивыми требованиями провести для излечения хирургическую ­операцию. Ричард Ашер выделил три основные клинические разновидности ­синдрома:

 1. Острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) — самый распространенный. Отмечаются внешние признаки «острого живота» и следы предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов.

«Бароны» жалуются на сильную боль в животе и настаивают на немедленной ­операции. Дополнительные диагностические обследования говорят об отсутствии острой патологии.

Но в случае отказа от немедленной операции больные, корчившиеся от боли, могут мгновенно покинуть стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым животом» в другую больницу. Некоторые, добиваясь операции, могут глотать инородные предметы (ложки, вилки, гвозди и т. п.

). Надо отметить, что истерические боли бывает очень трудно отличить от физических. Поэтому врачи, затрудняясь точно установить причину, нередко решают оперировать ­симулянта.

 2. Геморрагический тип (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Порой для этого могут использоваться кровь животных и умело нанесенные порезы, что производит впечатление естественных повреждений. Больные поступают в больницу с жалобами на «очень сильные кровотечения, угрожающие жизни». Именно к этому типу относятся ­стигматики.  3. Неврологический тип. У мнимых больных возникают острые неврологические симптомы (параличи, обмороки, судорожные припадки, жалобы на сильную головную боль, необычное изменение походки). Иногда такие пациенты требуют проведения операции на ­мозге. По понятным причинам «мюнхгаузены» стараются не попадать в одну больницу дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Именно поэтому в ряде западных стран во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый лист мошенников, с которым врач скорой всегда может ­свериться.

Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

А теперь я расскажу о действительно пугающей стороне синдрома. О смертельно опасной грани, которую способен перейти ряд «баронов», теряющих контакт с ­реальностью.

Под синдромом Мюнхгаузена «по доверенности», или «делегированным» (англ. Munchausen Syndrome by Proxy, MSBP), понимают такое расстройство, когда родители или лица их замещающие намеренно вызывают у ребенка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской ­помощью.

Подобные действия совершают почти исключительно женщины, в подавляющем большинстве случаев — матери или супруги. При этом лица, симулирующие болезни ребенка, и сами могут проявлять поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена. В англоязычных источниках их именуют «MSBP-­личность».

Страдающие делегированным синдромом по‑разному провоцируют появление болезни у своей жертвы. Воображаемая или вызываемая болезнь может быть любой, но самые частые симптомы — это: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка и ­аллергии.

• исчезновение симптомов у ребенка, когда рядом нет ­матери;
• ее недовольство выводом об отсутствии ­патологии;
• очень заботливая мать, которая под надуманными предлогами отказывается оставить своего ребенка хотя бы ­ненадолго.
• Искусственные болезни очень плохо поддаются лечению (ведь матери это невыгодно!), поэтому дети-жертвы подвергаются массе ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть ­опасны.

«Бароны» могут наносить непоправимый вред здоровью и угрожать жизни ребенка. По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти — до 35 % всех случаев, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет. Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространенность пока не ­удается.

Вред может наноситься любым способом, который не оставляет улик: затруднение дыхания (рука на рту, пальцы на ноздрях; лечь на младенца; полиэтиленовая пленка на лицо), удержание пищи или лекарств, другие манипуляции с лекарствами (повышение дозы, ввод лекарств, когда это не нужно), умышленная задержка вызова необходимой медицинской ­помощи.

Когда жертва находится на грани гибели (удушье, приступ и т. д.), его мучитель может предпринять действия по спасению, чтобы его восхваляли как доброго героя, который спас пациенту ­жизнь.

Матери, вызывающие у детей болезни, часто страдают от недостатка общения и понимания, нередко несчастливы в браке. Некоторые также страдают от других психических расстройств. Подавляющее большинство (до 90 %) в детстве сами подвергались физическому или психическому ­насилию.

Если врачи обнаруживают искусственную природу болезни ребенка, «мюнхгаузены» отрицают свою вину даже при наличии серьезных доказательств и отказываются от помощи ­психиатра.

Mедсестра или няня с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую она проявляла во время короткой жизни их ребенка. Однако такая «благодетельница» озабочена только вниманием к себе, и имеет доступ к огромному числу потенциальных ­жертв.

Пациенты с делегированным синдромом Мюнхгаузена осознают, что если у окружающих появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся ошибки.

Любые обвинения MSBP-личность истолкует как преследование, где она сама стала жертвой клеветы и наветов! Таким образом, ситуация используется как еще более выгодная, чтобы снова оказаться в центре внимания.

Очень важно понимать, что MSBP-личность, как и все больные с расстройствами, направленными на получение внимания, часто внушает доверие своей «правдоподобностью» и ­убедительна.

Лично мне пришлось лишь пару раз столкнуться с «синдромом по доверенности». Вот довольно благоприятный ­эпизод.

Молодую женщину ко мне на прием буквально волоком затащил муж. Суть жалоб сводилась к болезненной тревоге, чувству напряжения, перепадам настроения, раздражительности, постоянном страхе за здоровье десятилетнего ­сына.

У мальчишки пару лет назад обнаружились проблемы со зрением; был установлен довольно безобидный диагноз. У пациентки же возникла уверенность, что ребенку грозит слепота. Вопреки убеждениям окулистов и родных — женщина не находила себе места.

Она пользовалась малейшей возможностью показать сына «лучшему специалисту», не отпускала его на занятия спортом: «Ты же ослепнешь!..». Начала тайком от семьи самостоятельно закупать и давать сыну лекарства «от глаз». Любые возражения встречала в штыки, обвиняла близких в черствости. Дальше — больше.

Выяснилось, что мать добивается от окулистов направления на операцию. Для мальчика, естественно. На этом терпение мужа иссякло, и он повел жену к ­психиатру.

Я долго собирал сведения о жизни пациентки. Женщина с яркими истероидными чертами, неглупая, но не реализовавшаяся в жизни, не добившаяся «достойного» внимания окружающих, на материальном обеспечении любящего мужа… В общем, всё вполне укладывалось в описанный ранее стереотип. В беседе больная признала, что искала возможность стать нужной «хоть для кого‑то»…

В описанном случае мне, как врачу, повезло. Болезнь зашла не слишком далеко; женщина согласилась на лечение. Ситуация разрешилась благополучно. Но у меня остался тот самый осадок, о котором я упоминал вначале. Ощущение дремучей жути, пугающего мрака больной души, словно ищущей жертву, которую можно ласково задушить в ­объятиях…

Сейчас в нашей стране (да и многих других) отсутствует законодательная база для рассмотрения подобных ситуаций.

В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного, который пытается втянуть в свою игру и доктора.

Проблема приобретает этический характер: врач не может рассчитывать на открытое общение и честность подобных пациентов, а значит, не может действовать в их ­интересах.

«Мюнхгаузены» — это всегда трудные пациенты: диагноз можно заподозрить, но невозможно его установить без всестороннего обследования и длительного динамического наблюдения. Об этом заболевании можно подумать, когда опытный клиницист говорит: «Первый раз встречаюсь с подобным случаем!».

Удушающая забота: что такое синдром Мюнхгаузена и почему он опасен

Делегированный синдром Мюнхгаузена — лишь одна из форм основного синдрома, впервые описанного в начале 1950-х эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером.

В своей врачебной практике ему нередко доводилось встречаться с людьми, имитирующими заболевания: они жаловались на симптомы болезней, которых у них нельзя было диагностировать, и с удовольствием проходили ненужное лечение, принимая лекарства и даже соглашаясь на бесполезные операции, лишь бы избавиться от «мучительных» болей в груди или тяжести в желудке. В попытках убедительно имитировать симптомы и добиться внимания врачей, «пациенты» нередко вредили сами себе, например, глотая стекло или роняя на руки камни. Многие из них обращались сразу в несколько больниц, тем самым собирая себе объемную историю болезни, якобы подтвержденную несколькими специалистами. На самом же деле «пациенты» ничем не были больны — по мнению Ашера, они лишь «патологически» пытались добиться лечения, путая его с заботой и вниманием, которым их так не хватало.

Само название болезни действительно связано с бароном Мюнхгаузеном, героем фантастических рассказов писателя Рудольфа Распе и реально существовавшим в XVIII веке немецким бароном.

Аналогию с ним провел все тот же Ричард Ашер: как и главный персонаж произведений, люди, обращавшиеся за медицинской помощью, часто рассказывали выдуманные драматичные истории, в которые было сложно не поверить.

В медицинской практике это расстройство называется имитирующим или симулятивным.

Синдром Мюнхгаузена — это не манипуляция, а симуляция. Человек с этой болезнью не ищет материальной выгоды, он хочет получить заботу и любовь

Отдельная, делегированная форма синдрома, была выделена лишь в 1977 году профессором педиатрии Роем Мэдоу. По мнению специалиста, «делегированность» проявляется в навязывании заболевания одним человеком другому.

Как правило, речь в данном случае идет о детях: родители пытаются убедить не только ребенка, но и окружающих в том, что тот болен и нуждается в лечении.

Как и в случае с «обычным» синдромом Мюнхгаузена, цель людей с делегированной формой — получить внимание и участие со стороны врачей, только в роли пациента в этом случае оказывается ребенок, а «получателем» внимания и сочувствия — его родитель. 

Кадр из сериала «Притворство»

Как выглядит расстройство: симптомы, признаки и формы

«Синдром Мюнхгаузена — психическое расстройство, которое сегодня официально называется имитируемым. Оно заключается в том, что человек искусственно вызывает у себя те или иные симптомы со стороны соматики.

Для этого он может принимать вещества, например, употреблять стероиды для имитации синдрома Кушинга или тироксин, чтобы сымитировать гипертиреоз», — объясняет клинический психолог и кандидат психологических наук Илья Плужников. По его мнению, синдром Мюнхгаузена отличается от ипохондрии, с которой его могут путать, «реальностью» слов пациента.

Ипохондрики могут и в самом деле испытывать те проявления болезней, о которых они говорят, и страдать от настоящих заболеваний, в то время как люди с имитируемым расстройством лишь пытаются искусственно их вызвать. «Синдром Мюнхгаузена — это не манипуляция, а симуляция.

Человек с этой болезнью не ищет какой-то материальной выгоды, он лишь ставит перед собой цель в получении внимания и заботы, любви, положительных эмоций, а за самим синдромом Мюнхгаузена может стоять реальное серьезное психическое заболевание — шизофрения или даже пограничное расстройство личности», — дополняет врач. 

Конкретных признаков может быть несколько — все зависит от того, как именно ведет себя пациент и чего он пытается добиться. В целом, зарубежные психологи выделяют следующие общие признаки расстройства, выраженные в действиях пациентов с синдромом Мюнхгаузена в разных формах:

• большое количество симптомов болезней, которые могут быть не связаны или даже противоречить друг другу;
• попытки убедить врачей и окружение в необходимости операции или инвазивных процедур;
• попытки подтасовать результаты исследований и тестов;
• попытки отравить себя с целью вызвать болезненные ощущения.

«Выделяют несколько форм синдрома. Первая — когда пациент вызывает симптомы сам у себя и обращается в медицинскую сеть, к врачам. Вторая форма — делегированный синдром, при котором пациент может искусственно вызывать симптомы болезни, но уже у другого человека, причем вплоть до нанесения ему травм.

Чаще всего жертвой таких действий может быть более слабый член семьи, например дети или пожилые люди», — говорит Плужников.

Как отмечает психолог, существуют и другие формы синдрома — например, по уровню осознанности: пациенты могут с разной степенью искренне верить, что они или их родственник больны. «Сегодня появляется еще одна форма синдрома, связанная с интернетом, — ее иногда называют «онлайн-Мюнхгаузеном».

Здесь речь идет о людях, которые сами придумывают себе болезни и рассказывают о них в соцсетях, чтобы получить внимание и позитивное отношение от окружающих», — заключает специалист.

Кадр из сериала «Притворство»

Примеры и причины расстройства 

Синдром Мюнхгаузена — болезнь не самая распространенная: по подсчетам специалистов, это расстройство в том или ином виде встречается примерно у 7 из 100 000 пациентов.

С точки зрения медицины определить более точно число пациентов с той или иной формой расстройства практически невозможно из-за того, что сами пациенты склонны врать врачам и отказываться признавать настоящие проблемы с психическим здоровьем даже тогда, когда их диагностируют профессиональные психиатры.

Несмотря на редкость, заболевание, при котором человек начинает имитировать признаки какого-либо недуга и просить помощи у специалистов или же представлять больным другого человека, довольно часто используется в медиа. 

В 2018 году телеканал Hulu выпустил сериал «Притворство», основанный на реальной истории Клодин Бленчард и ее дочери Джипси Роуз. Убийство Ди-Ди Бленчард стало одним из самых громких дел в США за последние годы: на скамье подсудимых оказалась дочь погибшей — 24-летняя Джипси.

Уже во время следствия выяснилось, что девушка была не только гораздо старше, чем говорила соседям ее мать, но и практически полностью здоровой — ни раком, ни «хромосомными заболеваниями», ни мышечной дистрофией она не болела и вполне могла передвигаться самостоятельно без инвалидного кресла.

Болезнь ребенка была полностью выдумана матерью — чтобы получить не только сострадание окружающих и внимание врачей, но и приемлемое социальные жилье и гарантированные выплаты пособий. 

Тему синдрома у матерей затронула и студия HBO. В 2019 году она выпустила сериал «Острые предметы», основанный на одноименном детективном романе американской писательницы Гиллиан Флинн. Спустя год к этой болезни вновь вернулись в Hulu, сняв триллер «Взаперти» с Сарой Полсон в главной роли.

Все три проекта показывают синдром с бытовой точки зрения, делая акцент на том, как выглядят отношения страдающего расстройством родителя и его ребенка, вынужденного жить в дискомфорте и постоянно быть между домом и больницами.

Еще более сложный вопрос, как эти отношения отразятся на будущем самого ребенка, когда он узнает, что все это время он на самом деле был здоров, а испорченная  лекарствами и ненужными вмешательствами врачей жизнь — вина родителя, использовавшего его для собственных целей. 

«Если говорить о госпитализации детей, то случаи, когда причина обращения к врачам — делегированный синдром Мюнхгаузена у ответственных за ребенка взрослых, довольно редки: всего 0,4 процента», — отмечает Плужников.

«Матери могут использовать своих детей как более слабых и наносить им различные повреждения: дают какие-то препараты, вызывают таким образом симптомы, идут к врачам. Те пытаются поставить диагноз, назначают лекарства, которые усугубляют и стирают изначальную клиническую картину.

Такие родители могут кочевать по больницам, менять врачей, чтобы они не обращали внимания на возможную путаницу в анамнезах. В ход могут идти даже тома историй болезни, слова о том, что это «неизлечимый» ребенок с «кучей» заболеваний и ему нужна помощь в виде срочного лечения.

Потом к этому присоединяется и материальная выгода в виде страховок, и стирание связи с реальностью — родителям начинает казаться, что их дети в самом деле больны», — объясняет психолог.

Синдром Мюнхгаузена — лишь следствие более серьезных ментальных заболеваний

Причины делегированного синдрома у матерей, по мнению специалиста, не сильно отличаются от причин этой болезни в разных ее формах у других пациентов.

Синдром Мюнхгаузена — лишь следствие более серьезных ментальных заболеваний, зачастую связанных с расстройством личности и находящихся в клинической плоскости.

«В определенный момент такие  люди понимают, что им гораздо проще получать заботу, любовь и внимание медицинского персонала, чем искать кого-то на стороне — например, заводить партнера и добиваться внимания в нужном объеме путем абьюза и манипуляций. — говорит Плужников.

— Встречаются, правда, случаи, когда причина — в пережитом в раннем детстве опыте. Это может быть не столько психотравма как таковая, а травматичные переживания, связанные, например, с длительным пребыванием в медицинской сети. Человек усваивает эту медицинскую заботу и может захотеть вернуться к ней уже во взрослой жизни». 

Исследователи также выделяют три группы матерей с делегированным синдромом Мюнхгаузена — активные инициаторы, искатели помощи и «зависимые» от врачей.

Первые, как правило, заметно преувеличивают болезни детей, вторые пытаются заглушить собственные личные или профессиональные проблемы путем «помощи» якобы тяжелобольному ребенку, а третьи «параноидально» зависимы от контакта с медицинскими работниками.

По оценкам исследователей, у большинства таких женщин действительно есть психическое расстройство личности, которое могло возникнуть на фоне травматичного опыта в прошлом — например, потери родителя, тяжелого хронического заболевания или пережитого в детстве насилия. В некоторых случаях причиной появления синдрома может быть и стресс на фоне проблемного брака.  

Как избавиться от синдрома Мюнхгаузена 

«Главное в методах лечения этого симулятивного расстройства — помочь человеку с теми соматическими симптомами, которые он у себя вызвал, так как они могут быть для него опасны.

Уже потом начинается лечение основной болезни путем приема антидепрессантов, нейролептиков, психофармакологической терапии и привычной психотерапии.

Однако последняя часто может быть неэффективна, так как люди с этим синдромом нередко настроены некритично к своему состоянию, то есть не видят в нем проблемы и необходимости лечения или склонны его [лечение] максимально откладывать», — поясняет психолог. 

Специалисты подчеркивают: выписанные врачами препараты не смогут вылечить человека от самого синдрома.

Их цель — лишь помочь справиться с основным расстройством, например депрессией, которое сделало возможным появление и развитие синдрома.

Наиболее эффективный метод лечения — именно психотерапия или консультирование, процесс непосредственного общения со специалистом на основе когнитивно-поведенческого подхода. 

Синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена — это расстройство, при котором пациент ради внимания врачей сознательно моделирует или искусственно вызывает симптомы болезни. С этим заболеванием чаще всего сталкиваются врачи скорой помощи.

В научной литературе существует около 20 вариантов названия расстройства: ложное заболевание, индуцированное заболевание, синдром Ван Гога, деменция самосознания, фиктивное хроническое расстройство, больничное мошенничество, профессиональные пациенты, странствующие пациенты, синдром госпитальной преступности и др.

Это расстройство было впервые описано британским врачом Х. Гэвином в середине 19 века с использованием термина «фиктивное расстройство» — расстройство, сопровождающееся фиктивными и ложными представлениями.

Подробное исследование болезни провел американский психиатр Р. Ашер в 1951 году. Он изучил серию клинических случаев, когда пациенты «жаловались на свою судьбу», и наполняли свою биографию неправдоподобными драматическими фактами. Современное название этому синдрому дал также Р. Ашер.

В 1968 году другой американский ученый Х. Спиро предложил другое название расстройства: вымышленное (искусственно вызванное) хроническое заболевание. Было проанализировано 38 случаев, когда пациенты проявляли агрессию по отношению к себе, «заболевали», обманывали врачей и ставили себе диагноз.

Сегодня синдром Мюнхгаузена классифицируется Американской психиатрической ассоциацией как вымышленное расстройство, при котором пациенты намеренно имитируют другие физиологические или психические состояния, чтобы привлечь к себе больше внимания.

Любопытно, что такое поведение не имеет ничего общего с социально-экономическими выгодами: льготами, дополнительными выплатами, освобождением от уголовных наказаний, налогами или кредитами. Объяснить это просто бредовым состоянием тоже нельзя.

Синдром Мюнхгаузена — редкое заболевание. На его долю приходится 0,2–1,3% всех психических заболеваний, причем женщины страдают им чаще, чем мужчины. Средний возраст пациентов — 34 года.

Портрет человека с синдромом Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена относится к пограничному психическому заболеванию, которое представляет собой одну из форм расстройства личности и поведения, когда человек консультируется с врачом по поводу соматических, воображаемых или намеренно вызванных симптомов и состояний, которые не являются признаками реального патологического состояния.

Это уже проявление обмана. Однако дело не в получении материальной выгоды. Для таких пациентов основной жизненной целью является госпитализация, и для них важнее сам процесс лечения и пребывание в больнице, чем результат.

Учтите, что такие состояния могут возникнуть после истинного соматического заболевания, потери близкого человека или из-за одиночества.

Для таких личностей характерны нарушения самооценки, самоконтроля, сильная потребность в зависимости, а в случае сильного разочарования они могут войти в мир фантазий и мечтаний. Эти пациенты требуют внимания медицинского персонала, но стараются избегать контактов с психиатрами, поскольку неосознанно понимают суть своей проблемы.

Поэтому они предпочитают ложиться в больницу поздно вечером, ночью или в праздничные дни, когда, по их мнению, в отделении неотложной помощи дежурят молодые и неопытные врачи. Также они стараются не посещать местных терапевтов и поликлиники и никогда не попадают в одну и ту же больницу.

Описан случай, когда одному из таких «барону Мюнхгаузену» удалось за год посетить 60 больниц.

Интересно, что у этих пациентов IQ нормальный или выше среднего, у них нет изменений в формальном мышлении, они могут интересоваться специальной медицинской литературой и иметь полное представление о клинике фиктивного расстройства. Пик заболевания приходится на возраст от 15 до 30 лет, но он может развиться в первые несколько лет жизни. 

Основные причины и симптомы синдрома

Синдром Мюнхгаузена характеризуется тем, что чувствительные к этому заболеванию люди прекрасно осознают, что у них нет ярко выраженных недугов, но при этом имеют сильное желание заболеть на физическом уровне.

В то же время психология такого расстройства в настоящее время достоверно не известна, хотя эксперты сходятся во мнении, что природа синдрома кроется в раннем детстве человека.

Переболев когда-либо тяжелым заболеванием и получив долю повышенного внимания к своей персоне со стороны близких, человек снова хочет ощутить максимальную заботу.

Среди факторов, способных повысить риск развития такого расстройства, можно выделить такие моменты, как:

• перенос душевной травмы в глубоком детстве;
• предрасположенность к расстройству личности;
• факт насилия;
• снижение самооценки.

Чаще всего синдрому Мюнхгаузена подвержены женщины молодого и среднего возраста, но его можно встретить и среди мужской аудитории. В более запущенных случаях может возникнуть делегированная форма заболевания, когда человек с таким расстройством начинает причинять вред близким, пытаясь заболеть. Поэтому он получает внимание и необходимую долю сочувствия от окружающих.

Симптомы, свидетельствующие о наличии у человека этого расстройства:

• внезапное ухудшение самочувствия без видимых причин;
• рассказы о собственных болезнях, полные излишней драматургии;
• непреодолимое желание пройти серию обследований;
• частые запросы информации о различных препаратах;
• противоречивые описания признаков недугов.

Кроме того, люди с этим недугом отличаются постоянными ссорами с медперсоналом и не позволяют врачам разговаривать с семьей пациента о его состоянии.

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Есть еще одно похожее заболевание, которое по доверенности называется синдромом Мюнхгаузена.

При этом расстройстве пациент создает или воображает болезнь у другого человека — у своего ребенка или у уязвимого взрослого, такого как инвалид.

В большинстве случаев это делают женщины по отношению к своим детям и мужьям. В этом случае ребенок или сам муж могут проявить навязанные им симптомы и страдать синдромом Мюнхгаузена.

Чтобы вызвать симптомы у другого человека, пациенты с синдромом Мюнхгаузена могут быть очень изобретательными.

В 1977 году был зарегистрирован случай, когда у женщины были ложные симптомы гемипареза (снижение мышечной силы). При этом у дочери она искусственно вызвала симптомы сахарного диабета, а у сына моделировала припадки с помощью прометазина.

Это расстройство теперь называется синдромом Полла. Это касается случаев, когда мать или опекун умышленно причиняет вред ребенку или вызывает болезнь.

Родители, которые вызывают болезнь у детей, обычно страдают от недостатка психологической поддержки.

Наиболее частыми симптомами, вызываемыми искусственно, являются кровотечение, судороги, диарея, рвота, отравление, инфекции, удушье, лихорадка, аллергия и синдром внезапной детской смерти. У детей искусственно вызванные заболевания обычно трудно поддаются лечению. Кроме того, многочисленные проверки и тесты могут включать в себя процедуры, вредные для здоровья ребенка.

Способы имитации симптомов при синдроме Мюнхгаузена

• фальсификация медицинских карт и результатов исследований;
• травмы мышц, например, при ударе мокрым полотенцем;
• защемление кожи (патомимия) для создания внешних проявлений геморрагического диатеза;
• манипулирование термометром для имитации лихорадки;
• глотание мелких предметов помогает проводить различные хирургические вмешательства;
• забор крови в лабораториях и у других пациентов для смешивания с калом, слюной, имитирующей кровотечение, источник которого не может быть обнаружен при обследовании;
• секретный прием диуретиков и искусственное возбуждение рвоты приводит к подозрению на синдром Барттера;
• попадание адреналина в кровь или мочу — признак катехоламин-секретирующей опухоли;
• самостоятельное введение глюкокортикоидов имитирует такие состояния, как синдром Кушинга;
• прием левотироксина позволяет имитировать гипертиреоз;
• вызывание кровотечения антикоагулянтами;
• с помощью стимуляторов секреции инсулина или самого инсулина люди с синдромом Мюнхгаузена имитируют состояние гипогликемии;
• разбавление образцов стула водой или злоупотребление слабительными средствами может имитировать хроническую диарею;
• прием рвотных средств, таких как травянистое лекарственное растение, рвотный корень ипекаки, ​​может вызвать сильную и чрезмерную рвоту;
• вводя яичный белок к образцам мочи, пациенты моделируют протеинурию;
• чтобы получить гематурию, люди добавляют кровь в анализы мочи, доходят до такой крайности, как особая травма уретры, попадание инородных тел.

Диагностика

Американская психиатрическая ассоциация выделяет четыре диагностических критерия синдрома Мюнхгаузена. Это:

• симуляция симптомов болезни;
• желание сыграть роль пациента;
• отсутствие связи обманчивого поведения пациента с внешними выгодами (получение инвалидности, уход от уголовной ответственности и т д.);
• отсутствие делирия или другого психотического расстройства, которое могло бы вызвать такое поведение.

Американский психиатр Д. Фолкс к другим основным признакам ложного расстройства относит повторяющиеся симптомы фиктивного или намеренно вызванного заболевания, а также неоднократные госпитализации пациента в другие больницы.

Также на синдром Мюнхгаузена могут указывать следующие детали:

• в детстве пациент был жертвой насилия или не получал родительской заботы и внимания;
• на теле пациента много шрамов;
• информация о его физическом состоянии всегда неполная, ложная и противоречивая;
• течение болезни не соответствует диагнозу, который был установлен на основании жалоб;
• больной преувеличивает серьезность и опасность своего диагноза;
• считает, что знает болезнь и методы лечения намного лучше, чем врачи;
• при поступлении в стационар требует клинических исследований, консультаций или хирургических вмешательств, которые не принесут никаких эффектов или связаны с высоким риском осложнений;
• принимает операции с большим желанием, не испытывая страха и сомнений;
• не соблюдает рекомендации врача;
• перед плановой выпиской заявляет об ухудшении самочувствия;
• пытается самовольно покинуть больницу, вопреки правилам.

Предполагаемые нарушения были выявлены несколькими врачами независимо друг от друга.

По этим критериям сложно поставить диагноз синдрома Мюнхгаузена, особенно если у пациента есть конверсионные расстройства, которые также сопровождаются ложными заболеваниями и псевдоневрологическими симптомами, такими как нарушение координации и равновесия, онемение части тела, слабость или паралич конечностей.

Эти симптомы конверсионного расстройства вызваны травмой или тяжелым стрессом. Они не совпадают с клинической картиной неврологического заболевания или с известными анатомическими особенностями тела.

Чтобы исключить конверсионное расстройство, необходимо провести полное медицинское обследование, исключающее неврологический характер проблемы.

Важно отличать синдром Мюнхгаузена не только от конверсионного расстройства, но и от обычной симуляции, когда пациент преследует внешние выгоды, притворяясь больным.

В отличие от людей с другими психическими расстройствами, пациенты с синдромом Мюнхгаузена намеренно притворяются больными, чтобы вызвать сочувствие, сострадание, внимание и восхищение своей стойкостью.

Как правило, заболевание связано с тяжелыми эмоциональными переживаниями.

Если врач обнаружит, что пациент дал ложные показания, то он не может его отпустить. После госпитализации такие пациенты начинают нарушать установленный распорядок в палате, требуют экстренной неотложной помощи, особого отношения к себе и сложных диагностических процедур.

В среднем таких пациентов госпитализируют от 25 до 200 раз, но в стационаре они находятся непродолжительное время, от нескольких часов до нескольких недель, реже — месяц. Практически все стараются покинуть больницу в одиночестве.

Лечение

Пациентов, которым удается выявить синдром Мюнхгаузена, сначала направляют на обследование и лечение к психиатру. Пациенты обычно обижаются на это и отказываются от посещения специалиста. Они продолжают ходить в больницы, убеждая врачей в достоверности своих симптомов и болезней, и просят лечения.

Следовательно, таких пациентов можно привлечь к лечению только с помощью манипуляций. Например, пациенту рекомендуется посетить психиатра или психотерапевта, прежде чем назначать лечение имеющейся вегетативной проблемы. Кроме того, врачи и системы здравоохранения иногда вынуждены прибегать к угрозам.

Например, в Америке, где медицинские услуги платные, такого человека могут запугать судом за взыскание долгов и неоплату многочисленных госпитализаций. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена могут вызывать скорую помощь несколько раз в неделю, и не все страховые компании готовы платить за эти услуги.

Большинство людей с синдромом Мюнхгаузена отказываются признать, что у них есть психическая проблема, и не желают ее решать. 

Чаще всего для лечения пациентов с синдромом Мюнхгаузена используют поведенческую терапию.

Забронируйте палату в стационаре по телефону