Скрининг рака шейки матки

Статью подготовила врач-акушер-гинекологУЗ «1-я городская клиническая больница»Шкарупа А.С.

Январь 2022 года на планете был объявлен месяцем осведомлённости о раке шейки матки (РШМ). Почему же? Потому что он остаётся одним из самых распространенных видов рака.

Что же такое РШМ? Это злокачественная опухоль, причиной возникновения которой является вирус папилломы человека (далее ВПЧ) — серотипы 16, 18, 31, 33, 35 и некоторые другие. ВПЧ может вызвать не только РШМ, но и рак вульвы, влагалища, полового члена, ротоглотки, прямой кишки.

Развитие РШМ начинается с внедрения ВПЧ в поверхностные клетки эпителия шейки матки с последующим их инфицированием.

У кого-то организм со временем побеждает вирус, а у кого-то на фоне длительного (считается, что не менее двух лет) существования вируса в эпителии шейки матки развивается предрак (CIN I, CIN II, CIN III), а затем и рак.

Процесс канцерогенеза длительный, он занимает от 10 до 40 лет, сокращаясь в отдельных случаях до 2–4 лет. Заболевание часто протекает бессимптомно и проявляет себя лишь в далеко зашедших стадиях.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения разработали стратегию с условным названием «90-70-90» — Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки. В этом документе ВОЗ предполагает достижение трёх промежуточных целевых показателей:

• полная вакцинация против ВПЧ 90% девочек к 15 годам;
• высококачественный скрининг (т.е. цитология, желательно жидкостная и ВПЧ скрининг) 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет;
• обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки.

Основу раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки (дисплазий) и микроинвазивного цервикального рака составляет скрининг, т.е.

регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба влагалищной части шейки матки. В основе метода лежит исследование под микроскопом особенностей строения клеток.

Точность цитологического исследования вариабельна и зависит от таких факторов, как:

• методика забора материала;
• техника приготовления цитологических препаратов;
• квалификация врача-цитолога,осуществляющего окраску и изучение мазка.

Чувствительность цитологического метода при выявлении предраковых состояний и РШМ варьирует в пределах 60–95%. Информативность метода на 70% зависит от качества забора материала.

В настоящее время существует несколько методов приготовления цитологического препарата:

• традиционный — нанесение клеточного материала, полученного при соскобе из шейки матки, на сухое обезжиренное предметное стекло. Полученные препараты подсушивают на воздухе и отправляют в лабораторию, где производится окраска и исследование материала под микроскопом врачом-цитологом. В Республике Беларусь мазок из шейки матки для цитологического исследования окрашивается по Романовскому-Гимзе. В большинстве стран используют систему окраски микроскопических препаратов по Папаниколау — Пап-тест.Недостатки метода: — зависит от правильности взятия мазка и от качества окраски;— не всегда удаётся собрать достаточное количество материала (клеток);— на стекло наносится лишь часть клеток (часть остаётся на щётке, которой проводится забор материала);— нередко в мазок попадают клетки крови, бактериальные клетки, что может исказить результат;— также возможно загрязнение при подсушивании материала на стекле.
• жидкостная цитология — это метод приготовления препаратов из клеточной взвеси. Основное отличие метода от традиционного заключается в том, что: — используется специальная цитощётка, которая позволяет одномоментно взять клетки и из цервикального канала и с наружной части шейки матки. Это принципиально важно;— полученный материал вместе со щёткой помещается в жидкую среду, которая стабилизирует клетки. Образцы центрифугируют и из них готовят цито-препараты, которые представлены «отмытыми клетками». При приготовлении мазков жидкостной цитологии из образца удаляются элементы воспаления, слизь, эритроциты, это позволяет рассмотреть клетки более пристально и с большей достоверностью выявить аномальные клетки. Другие преимущества:— возможность выполнения повторного мазка; — возможность выполнения исследований по обнаружению ДНК ВПЧ;— тестирование на маркер экспрессии p16ink4a, который продуцируется при наличии ВПЧ.

Перед сдачей анализа для цитологического исследования из шейки матки следует соблюдать определенные правила:

1. анализ рекомендуется сдавать вне менструации;
2. необходимо воздержаться от половы контактов за 1–2 дня до обследования;
3. не следует спринцеваться, применять спермициды, лубриканты, влагалищные свечи или кремы накануне обследования (за двое суток);
4. если планируется осмотр со взятием мазка на цитологическое исследование и проведение трансвагинальной ультразвуковой диагностики, то первым должен быть осмотр со взятием мазка и только потом УЗИ;
5. взятие мазка осуществляется перед расширенной кольпоскопией и бимануальным исследованием;
6. не допускается взятие мазков в приспособленных условиях (на дому, в постели, пальцем и т. д.). Мазки берутся только в положении пациентки лежа на гинекологическом кресле.

Как часто рекомендуется проходить скрининг шейки матки?

Кратность прохождения цитологического исследования материала из шейки матки зависит от каждой конкретной ситуации и определяется врачом акушером-гинекологом. Однако существуют общие рекомендации.

По рекомендациям Министерства здравоохранения Республики Беларусь цитологическое исследование мазка из шейки матки необходимо проводить ежегодно всем женщинам старше 18 лет, которые живут половой жизнью (Постановление МЗ РБ от 19.02.2018 № 17 об утверждении клинического протокола «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»).

Согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (31.05.2021)» рекомендуется:

• проведение цитологического исследования мазка из шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки;
• выполнить анализ на всю группу ВПЧ высококанцерогенного риска (которые чаще других вызывают РШМ) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ.

Проще говоря, пациенткам в возрасте 21–29 лет — цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года, а в 30–65 лет предпочтительный вариант — ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ-тест) каждые 5 лет (у ВПЧ-негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ-позитивных женщин.

Аномальные результаты цитологии (ASCUS на фоне ВПЧ высококанцерогенного риска, ASC-H, LSIL, HSIL) являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость выполнения биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.

На сегодняшний день одним из направлений профилактики РШМ является вакцинация. Она показана всем девочкам, начиная с 9 лет и до начала половой жизни, а также женщинам до 45 лет (в случае отсутствия инфицирования ВПЧ, либо после хирургического лечения заболеваний шейки матки).

Берегите себя и будьте здоровы!

Скрининг шейки матки | Университетская клиника

Комплексный скрининг шеечного канала – это исследование женщин для раннего выявления признаков рака шейки матки. Эта процедура утверждена экспертами ВОЗ.

Проведение скрининга всем женщинам, входящим в группу риска, снижает заболеваемость раком шейки матки на 70-80%.

В странах Европы и США проводятся успешные программы скрининга, которые позволили спасти миллионы женщины от тяжелых патологий и смерти.

Скрининг шейки матки

В России пройти комплексный скрининг патологий шейки матки можно, обратившись в медицинский центр «Университетская клиника».

Что такое скрининг рака шейки матки?

Основная цель проведения этого исследования – раннее выявление предраковых состояний шейки. Эти процессы предшествуют онкологии и успешно поддаются лечению. Кроме того, скрининг определяет рак на любой стадии.

Комплексное исследование включает такие методы:

• Цитология шейки матки. Это основа скринингового теста. Исследуя мазок из цервикального канала, определяют наличие в нем атипичных клеток. Тип аномалии клеточных структур и их количество говорит о стадии предракового или онкологического процесса.
• Определение ВПЧ. В 95% случаев рак шейки матки развивается при заражении женщины вирусом папилломы человека. Именно поэтому выявление ВПЧ – важная часть диагностики онкологии.
• Расширенная кольпоскопия. Иногда скрининг шейки матки включает проведение кольпоскопии. Это метод визуального осмотра стенок цервикального канала при помощи эндоскопа.

Ключевой метод диагностики шеечных патологий – цитограмма.

Когда нужно проводить первый скрининговый тест?

Забор материала на цитологию неизбежно приводит к незначительным травмам слизистой оболочки шейки. В связи с этим, тест не проводится молодым девушкам, которые не ведут половую жизнь. Первый скрининг рекомендован через три года после потери девственности. Если состоялось заражение ВПЧ, спустя это время появляются первые признаки клеточных изменений в тканях шейки.

В разных странах рекомендованный возраст первого скрининга отличается:

• исследование шейки в США рекомендовано после 18 лет;
• в большинстве стран Европы – после 21 года;
• в Голландии и Финляндии тест проводят только после 30 лет. 

Это объясняется также низкой вероятностью развития рака шейки матки у женщин, моложе 25 лет.

Показания для проведения скрининга шейки матки

По рекомендациям ВОЗ, здоровым женщинам без признаков патологий, комплексное обследование цервикального канала нужно проводить минимум 1 раз в 5 лет. Если женщина входит в группу риска по онкологии шеечного канала – скрининг делают каждый год.

Группу риска составляют:

• Заражение ВПЧ. Особенно часто рак вызывает ВПЧ 16 и 18 типов. Эти возбудители передаются чаще всего половым путем. Однако иногда заражение ВПЧ происходит при бытовом контакте с больным человеком.
• Заражение другими видами ИППП. Реже вызывать онкологию может хламидиоз, генитальный герпес, цитомегаловирус, ВИЧ. В связи с этим, рак шейки часто встречается у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.
• Ослабление иммунитета. В норме иммунитет выявляет атипичные клетки и уничтожает их сразу после образования. Если иммунный статус снижен, риск разрастания злокачественных тканей повышается.
• Травмы шейки. Хирургические аборты, тяжелые роды, выскабливания матки травмируют слизистую оболочку шейки. Во время заживления высок риск злокачественного разрастания тканей.  
• Гормональные сбои. Шеечный эпителий чувствителен к половым гормонам. При нарушениях гормонального фона, могут появляться эрозии и дисплазии. Эти состояния предшествуют раку.
• Генетическая предрасположенность. Если ближайшие родственницы больны онкологией половой системы, риск злокачественных процессов повышается.
• Лучевая нагрузка. Облучение вызывает аномальное перерождение клеток. Страдает в том числе эпителий шейки матки.

Как подготовиться к комплексному скринингу?

В рамках подготовки следует соблюдать такие рекомендации:

• отказ от интима за 24-48 часов до анализа;
• проведение гигиены чистой водой без специальной косметики;
• прекращение приема антибиотиков и гормональных препаратов за 14 дней до исследования (только по согласованию с врачом).

Как делают скрининг рака шейки матки?

Для проведения скрининга берут мазок с поверхности слизистых оболочек шейки матки. Цель этой процедуры – получение образца клеток шеечного эпителия.

Важно, чтобы в образце присутствовали клетки цилиндрического и плоского типа. Чаще всего рак шейки развивается в месте соприкосновения этих клеток.

Поэтому мазок (соскоб) для скрининга обычно берут на стыке цилиндрического и плоского эпителия.

Скрининг проходит в 2 этапа:

1. Взятие биоматериала
2. Исследование клеточного образца

Получение материала на анализ

Мазок берут во время гинекологического осмотра. Сначала врач осматривает цервикальный канал в зеркалах. Далее в просвет шейки вводят специальный шпатель в виде щеточки. Поворачивая его по часовой стенке, гинеколог аккуратно снимает верхний слой слизистой оболочки. Он состоит из цервикальной слизи и эпителиальных клеток.

Во время забора мазка пациентка не ощущает сильной боли. Возможен лишь легкий дискомфорт. Это связано с небольшим количеством нервных окончаний в тканях шеечного канала.

После выведения щеточки из просвета влагалища, ее головку (с клеточным материалом) отделяют от ручки и помещают в специальный раствор. Этот метод называется жидкостная цитология. Он позволяет стабилизировать и лучше сохранить образец материала. Далее образцы направляются на анализ в лабораторию.  

Исследование клеточного образца

В лаборатории мазок переносят на предметное стекло и окрашивают специальными красителями. Чаще всего для этого используется методика Папаниколау. После окрашивания образца его исследуют под оптическим микроскопом.

Цель цитологического исследования – оценка строения и количества клеток шейки матки. В поле зрения лаборанта размер, форма, аномалии строения клеточных структур. Также под микроскопом могут быть заметны частицы возбудителей инфекционных болезней. Обнаружение атипичных клеток говорит о развитии злокачественного процесса.  

Если образец клеток был правильно взят и подготовлен, цитология позволяет определить такие патологии:

• воспаления;
• дисплазии;
• доброкачественные опухоли;
• рак шейки матки.

Дополнительно мазок обязательно исследуют на ВПЧ. Тест на вирус папилломы человека проводят по методике, сертифицированной в странах ЕС и России. В образце определяют 12 типов ВПЧ (все онкогенные типы). Отдельно проводится более чувствительный анализ на ВПЧ 16 и 18 типов, которые чаще всего вызывают рак шейки матки.

Вирус папилломы в мазке выявляют методом ПЦР-диагностики. Метод основан на обнаружении ДНК вируса в материале пациентки. Участки ДНК выделяют из образца и многократно копируют. Удлиненные генетические цепочки сравнивают с образцами. Метод ПЦР дает 100% точный ответ на вопрос о заражении ВПЧ и типе вируса.

Результаты скрининга шейки матки

По результатам цитологического анализа мазка, выдают заключение. Возможны такие результаты скрининга:

Заключение	Расшифровка
A0 – образец не пригоден для оценки	Такое заключение выдают, если забор клеток шейки выполнен неправильно. Нарушает объективную оценку клеточных структур избыток слизи и крови в образце и недостаток эпителиальных клеток.
A1 – отклонений не выявлено	В ходе анализа атипичных клеток и дефектов не обнаружено.
A2 – атипические изменения клеток многослойного плоского эпителия неустановленного генеза	Этот результат выдают, когда раковых и предраковых состояний не выявлено, но в образце есть небольшое количество аномальных клеток. Гинеколог при этом может заподозрить воспаления, неправильный подбор контрацепции и препаратов для лечения шейки.
A3 – начальная стадия дисплазии	Диагностируется начало предраковых изменений. Причина таких состояний – заражение ВПЧ.
А4 – средняя и тяжелая форма дисплазии	Это опасные формы предраковых изменений, требующие немедленного лечения. Высок риск дальнейшей злокачественной трансформации.
А5 – аномалии железистого эпителия	В образце обнаружены атипичные железистые клетки слизистой оболочки шейки.
А6 – подозрения на рак	В мазке обнаружены признаки онкологических изменений.
А7 – предметное стекло разбито	Анализ не удалось провести по причине порчи предметного стекла с образцом.

Статистика говорит, что у 30% женщин, прошедших скрининг, выявляют аномалии клеток шейки. Около 10% из них связывают с онкологией.

Действия после скрининга

После сдачи мазка у женщины могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Это признак травмирования слизистых оболочек шеечного канала. Если выделения сохраняются дольше трех дней, вызывают боль и усиливаются, следует обратиться к гинекологу. На протяжении первых дней после забора мазка следует отказаться от половой жизни.

Если по результатам первого скрининга поставить диагноз не удалось, повторный тест проводят через три месяца. За это время слизистая оболочка цервикального канала полностью восстанавливается после травмирования. 

Заключение скрининга следует передать гинекологу. По результатам анализа врач назначает дополнительную диагностику. Точность результата цитологии составляет около 75%. Только комплексный подход позволяет поставить точный диагноз.  

В нашей стране скрининг на патологии шейки матки не входит в перечень обязательных анализов для женщин. Это одна из причин высокой заболеваемости раком шейки среди россиянок. Проведение регулярного скрининга позволило многим странам снизить показатель заболеваемости на 80%. Защитить женщин от онкологии этого типа позволяет также вакцинация от ВПЧ девушек, не ведущих половую жизнь.

Предотвратить опасные патологии шейки матки поможет своевременный скрининг. Пройти обследование можно в медицинском центре «Университетская клиника».

Скрининг рака шейки матки

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы.

Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения.

Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN).

Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10.

При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Алгоритм скрининга

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.  Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

• перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
• забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

• I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
• II — элементы воспаления, легкая атипия;
• III — дисплазия;
• IV — подозрение на рак;
• V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Дисплазия (1968)	Bethesda system (2001)	Классы по Папаниколау (1954)
Нормальная	NILM	Класс I
Воспалительные изменения	ASCUS	Класс II
HPV	LSIL	Класс II
Атипия с HPV	LSIL	Класс II
Дисплазия легкой степени	LSIL	Класс II
Дисплазия умеренной степени	HSIL	Класс III
Дисплазия тяжелой степени	HSIL	Класс III
Рак in situ	HSIL	Класс IV
Инвазивный рак	Инвазивный рак	Класс V

Цитологическое исследование по Папаниколау является скрининговым и по его результату нельзя установить окончательный диагноз. Интерпретацией результатов должен заниматься лечащий врач. Специалист определяет тактику ведения пациента и направляет на дальнейшее обследование.

Кратность цитологического исследования

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, первое цитологическое исследование по Папаниколау выполняется в 21 год или через три года после начала половой жизни.

Следующие три года подряд рекомендуется проходить обследование раз в год. Если все три результата нормальные, то профилактические обследования проводят один раз в два-три года.

После 40 лет исследование обязательно сдавать минимум один раз в год.

Оптимальная схема цитологического скрининга вместе с исследованием ВПЧ позволит сохранить здоровье и спокойствие Вам и Вашим близким.

Программа скрининга рака шейки матки – определение ДНК ВПЧ и цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала методом жидкостной цитологии

Международный стандартизованный метод своевременного распознавания вероятной онкологической патологии шейки матки. Проводится одновременное выявление ДНК ВПЧ в соскобе эпителиальных клеток слизистой шейки матки и цервикального канала методом ПЦР и цитологическое исследование клеток с окрашиванием по Папаниколау и формулировкой результата в соответствии с классификацией Bethesda. 

Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности типом рака среди женского населения, от которого ежегодно умирает более 250 000 женщин во всем мире. Процесс развития РШМ длительный.

Период от интраэпителиального поражения клеток низкой степени (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion), интраэпителиального поражения клеток высокой степени (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion) до инвазивного рака шейки может составить 10-15 лет.

Это означает, что у женщин достаточно времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ. 

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), профилактикой РШМ являются скрининговые исследования – тестирование всех женщин старше 30 лет, у большинства из которых симптомы не проявляются. При скрининге проводят визуальный осмотр шейки матки с применением раствора уксусной кислоты или тестирование на ВПЧ. 

Существует более ста генотипов вируса папилломы человека. Инфицирование этим вирусом – достаточно распространенное явление. Передается инфекция обычно половым путем, в редких случаях возможна вертикальная передача вируса от матери ребенку во время родов. 

Клинические проявления папилломавирусной инфекции могут отсутствовать. Часто наблюдается естественная элиминация вируса, особенно в молодом возрасте. Но персистенция вируса в эпителии шейки матки в течение длительного времени может вызывать его патологические изменения, а также приводить к развитию рака шейки матки. 

В настоящее время в ряде стран, в том числе и в России, при проведении скрининговых программ для выявления рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний применяется только цитологическое исследование соскоба слизистой шейки матки с окрашиванием по Папаниколау. С целью цитологической диагностики интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки применяется метод жидкостной цитологии – стандартизированная технология приготовления цитологического препарата (тест № 518). 

По данным исследования POBASCAM (Нидерланды), клинически значимые состояния CIN2+ (дисплазия шейки матки средней степени тяжести) и выше могут быть выявлены раньше, если параллельно использовать цитологическое исследование и определение ВПЧ методом ПЦР в сравнении с использованием только цитологического исследования. 

Для удобства взятия биоматериала и возможности сочетать выполнение двух исследований у пациентки за один визит к врачу применяется технология выполнения ВПЧ-тестирования методом ПЦР из пробы, взятой для выполнения жидкостной цитологии.

Технология ко-тестирования обеспечивает стандартизованное взятие биоматериала с помощью щетки Cervex-Brush combi и положительно влияет на чувствительность метода жидкостной цитологии.

Врач-цитолог дополнительно получает информацию о ВПЧ-статусе пациента. 

Необходимым условием получения достоверного результата исследования ПЦР является соблюдение техники взятия соскоба эпителиальных клеток.

В состав тестов по диагностике и мониторингу ВПЧ введен специальный параметр – контроль взятия материала (КВМ).

КВМ представляет собой тест по определению количества геномной ДНК человека в биоматериале, источником которой являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала.

• Материал для исследования 
• Соскоб эпителиальных клеток слизистой шейки матки и цервикального канала. 
• Метод определения 
• Жидкостная цитология технология ThinPrep®, ПЦР. 
• Интерпретация результатов 

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д. 

С интерпретацией результатов можно ознакомиться здесь.

№ 311С-УРО Определение ДНК ВПЧ (Вирус папилломы человека, Human papillomavirus, HPV) высокого онкогенного риска, скрининг 14 типов

Формат выдачи результата включает суммарный ответ по всем указанным типам ВПЧ: обнаружено/не обнаружено. Результат «ОБНАРУЖЕНО» выдается при наличии в образце специфических участков ДНК одного или нескольких типов ВПЧ без указания конкретного типа. Результат «НЕ ОБНАРУЖЕНО» выдается при отсутствии в образце специфических участков ДНК ВПЧ всех указанных типов. 

Контроль взятия материала Тест КВМ выполняется до проведения исследования по выявлению ДНК ВПЧ. В случае, если значение КВМ неудовлетворительное, т. е.

менее 4 lg (10000) копий ДНК человека в пробе, выявление ДНК ВПЧ не проводится, и рекомендуется повторное взятие биологического материала.

Обращаем внимание, что сроки выполнения ПЦР-исследований могут быть увеличены при проведении подтверждающих тестов.

Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) занимает одну из лидирующих позиций по онкологической заболеваемости у женщин и характеризуется высокой смертностью.

Сегодня доказано, что причиной РШМ матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время выделяют более 130 генотипов. Существуют ВПЧ  низкого канцерогенного риска (ВПЧ НКР) и высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).

Наиболее распространенные ВПЧ НКР 6/11 типа  являются причиной доброкачественных образований, таких, как остроконечные кондиломы, и не приводят к озлокачествлению.

А вот высокоонкогенные  16 и 18 типы ответственны примерно за 70% случаев рака шейки матки, а остальные 30% могут быть вызваны типами 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.

Следует отметить, что не всегда наличие папилломавирусной инфекции приводит к возникновению РШМ.  Примерно в 80% случаев вирус спонтанно выводится из организма в течение 1-2 лет, не вызывая никаких неблагоприятных последствий. Опасность представляет персистенция (длительная циркуляция) вируса в организме.

Основной мишенью для онкогенных типов ВПЧ обычно становятся активно делящиеся базальные клетки плоского эпителия зоны трансформации шейки матки. Проникая и встраиваясь внутрь клеточного генома, ВПЧ стимулирует активное деление клеток с последующим накоплением в них генетических нарушений, вследствие этого происходит злокачественное перерождение клеток шейки.

Пусковые механизмы в развитии РШМ:

• инфекции, передающиеся половым путем, и нарушения микрофлоры влагалища
• воспалительные заболевания органов малого таза
• дисбаланс половых гормонов в организме женщины
• травматические повреждения шейки матки в результате диагностических или лечебных процедур
• раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров
• курение
• наличие случаев онкологических заболеваний органов репродукции в семье
• иммунодефицитные состояния

Клиническая картина

Предраковые изменения и РШМ не имеют патогномоничных симптомов, и долгое время может протекать без каких-либо проявлений. Женщину могут беспокоить обильные водянистые бели,  кровянистые выделения из половых путей вне менструации. На поздней стадии опухолевого процесса возможно появление болей в области малого таза, нарушения мочеиспускания и проблемы с дефекацией.

При любых признаках дискомфорта или появлении нехарактерных выделений из половых путей следует обратиться к врачу. Врач проведет гинекологический осмотр, при необходимости осуществит взятие биоматериала  для дальнейшего лабораторного исследования или воспользуется инструментальными методами диагностики.

Цервикальный скрининг. ПАП-тест и ВПЧ-тест

Для раннего выявления предраковых изменений и рака шейки матки разработаны программы  цервикального скрининга, которые позволяют своевременно принять меры по предотвращению развития тяжелых осложнений и улучшить качество жизни пациенток.

В настоящее время в программах цервикального скрининга используются:

• ПАП-тест — цитологическое исследование
• ВПЧ-тест — тестирование на ВПЧ

ПАП-тесты

Цитологическое исследование даёт возможность изучить под микроскопом специально окрашенные мазки (по Лейшману или Папаниколау): оценить строение эпителиальных клеток различных отделов шейки матки, выявить наличие предраковых и опухолевых процессов, воспалительных изменений и состояние микрофлоры.

Есть два вида цитологического исследования:

• традиционный ПАП-тест (на стекле)
• жидкостный ПАП-тест. Для жидкостной цитологии транспортировка биоматериала осуществляется в жидкой среде, из которой получают ровный слой сконцентрированных «отмытых» клеток. Жидкостный ПАП-тест считается более информативным, так как меньше неадекватных мазков, и больше шансов выявить  патологические изменения шейки матки.

Результат ПАП-теста в CMD формализован в соответствие c  терминологической системой  Бетезда.

ВПЧ-тесты

Рекомендовано определять не менее 12 типов ВПЧ. При этом желательно определить генотип и вирусную нагрузку, это позволяет оценить риск развития РШМ, также выбрать тактику ведения пациента и оценить эффективность проводимого лечения.

При этом выявление в мазке одного и того же типа вируса при периодическом скрининге может свидетельствовать о персистенции вируса. Если же при повторном обследовании обнаруживается другой тип ВПЧ, скорее всего,  имеет место новая инфекция.

• Вирус папилломы человека (Human papillomavirus, HPV) высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), качественное определение ДНК с указанием типа вируса
• ВПЧ-тест расширенный (с определение количества и типа вируса)

ВПЧ-ПАП-тесты

Для повышения эффективности цервикального скрининга, особенно  после 30 лет, рекомендуется одновременно проводить ВПЧ-тест и ПАП-тест (котестирование), так называемый ВПЧ-ПАП-тест.

В плане информативности ВПЧ-ПАП-тест жидкостный обладает преимуществом.

Частота профилактического осмотра

Женщинам 21-29 лет – ПАП-тест (традиционный/жидкостный) 1 раз в 3 года, при  «плохих» результатах ПАП-теста нужно провести ВПЧ-тест.

Женщинам 30-65 лет – ВПЧ-ПАП-тест (желательно жидкостный) 1 раз в 5 лет. При отрицательном ВПЧ-тесте нужно обследоваться каждые 5 лет, а ВПЧ-позитивным женщинам — ежегодно.

Дальнейшая тактика по результатам результатов определяется врачом.

Коэкспрессия онкобелоков Pp16/Ki67

Также существуют дополнительные маркеры оценки активности ВПЧ и дальнейшего течения инфекции:

• Коэкспрессия онкобелков p16/Ki67

В здоровой клетке белки p16 и Ki67 одновременно не встречаются.   Белок р16 является регулятором клеточного цикла и подавляет чрезмерное деление клеток. А  Ki67 присутствует в клетках, готовящихся к делению, и  служит показателем пролиферации клеток.

Поэтому совместное обнаружение данных белков (коэкспрессия) свидетельствует о поломке генетических механизмов в клетке и онкогенной трансформации, вызванной ВПЧ.

Положительный результат данного анализа  является показателем для более тщательного обследования пациентки на наличие предраковых поражений шейки матки.

Кольпоскопия

При выявлении патологии при цитологии, также при обнаружении 16/18 типов ВПЧ врач может детально рассмотреть шейку матки под микроскопом, т.е. провести кольпоскопию. Кольпоскопия позволяет детально изучить состояние шейки матки. При этом методе исследования удается дифференцировать эрозию или эктопию шейки матки от других состояний.

Следующим этапом диагностики является биопсия (взятие образца ткани) пораженного участка шейки матки  с последующим гистологическим исследованием, по результатам которого врач получит полное описание патологического процесса, и выставит окончательный диагноз.

Вакцинопрофилактика

Говоря о профилактике рака шейки матки, стоит обратить особое внимание на иммунопрофилактику. На сегодняшний день на территории РФ доступны несколько вакцин.

Основная целевая группа для проведения вакцинопрофилактики – это девочки в возрасте 9-13 лет включительно до начала половой жизни, но по инструкции рекомендуемый возраст 9-45 лет, т.е.

начало половой жизни не является  противопоказанием для вакцинации.

Однако, следует помнить, что проведение вакцинопрофилактики не означает отмену регулярного гинекологического осмотра, поскольку вакцина эффективна только против некоторых типов вируса.

Таким образом, на сегодняшний день разработано достаточно методов и способов для первичной и вторичной профилактики РШМ. Одним из самых важных моментов является осознанный подход к плановому периодическому осмотру гинеколога и проведению скринговых тестов.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации РФ «Рак шейки матки», 2020 год
2. Клинические рекомендации РФ « Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека», 2017 год
3. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», утверждены Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.
4. «Скрининг рака шейки матки» А.Э. Горяева, Ю.А. Петров. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2018 год